醫院門診藥房退藥問題的分析和思考

黃 意

(浙江省余姚市人民醫院藥庫，浙江 余姚 315400)

衛生部和國家中醫藥管理局在《醫療機構藥事管理暫行規定》第六章第二十七條中明確指出:為保證患者用藥安全，藥品一經發出，不得退換[1]。但藥品作為一種特殊商品，在使用過程中也有特殊性，由于諸如藥品不良反應、患者用藥不依從性、醫師處方不合理等原因，患者常常要求退換藥品，“退藥”成了目前所有醫院門診藥房最棘手的問題之一。為此，針對我院退藥情況，分析目前存在的狀況，提出改進措施，以提高醫院合理用藥的整體水平，盡可能減少退藥情況的發生。

1 資料與方法

對我院門診藥房2010年1月至6月份涉及到的3776張退藥處方，按退藥原因、申請退藥科室和退方金額進行統計分析。

2 結果與分析

2.1 統計結果

我院2010年1月至6月共有退藥處方3776張，平均每月629張，退方金額87285.4元。具體統計結果見表1至表3。

表1 2010年上半年退方情況統計

2.2 分析

2.2.1 退方金額、退方數

每個月的退藥金額平均已達87285.40元，涉及到的處方數每月平均為629張，說明“退藥”是門診藥房面臨的較嚴重問題。

表2 退藥科室分類統計

表3 退藥原因分類統計

2.2.2 申請退藥科室

我院內科門診、五官科、婦產科、小兒科退藥所占比例較高。內科門診量大，醫師工作量大，容易出現處方的用藥錯誤;用藥量大，發生不良反應的患者也就多;也經常有患者要求開藥，醫師也會跨科開方。因此，要求退藥的比例就高。五官科門診醫師用藥量都偏大，而且當患者來復診時往往造成重復用藥，加上一些醫師喜歡聯用許多中成藥、含片等，患者反映較大。婦產科常會因患者要求取消手術、孕婦、哺乳期婦女禁用等原因退藥。小兒科退藥的主要原因是選擇用藥不適宜或超劑量使用，因輸液發生過敏反應的也相對較多[2]。兒科用藥更應注意安全性，盡量少選擇輸液治療，同時應讓父母明白“輸液不是最好的方法”。醫師不僅應有過硬的專業技術水平，還應有令人敬佩的醫德醫風，對患者負責的態度。

2.2.3 退藥原因

藥品不良反應:因為藥品不良反應引起退藥的比例最高，且呈逐年上升趨勢。目前藥品不良反應發生的面比較廣，可發生不良反應的藥品范圍也在擴大，如本來就是用來抗過敏的五維甘草那敏片，有患者服用后也出現了紅色皮疹、全身更加瘙癢等癥狀，使患者非常疑惑。藥品不良反應發生率高的原因是多方面的。第一，人們的自身健康意識加強，用藥人數在增加，但同時也不免有一些錯誤的認知，如普通感冒也得跑一趟大醫院。藥物是把雙刃劍，治療的同時一定存在副作用。第二，目前國內的藥品生產企業太多，品種太多，銷售渠道、環節也太多，而在“看病難，看病貴”的呼聲下，藥價被使勁壓低，人們對于保證所有的藥品具有較高的質量是懷疑的。第三，生活的環境被污染，不規律的作息時間、不良的飲食習慣等都使得過敏體質的人群在增加。第四，在輸液過程中發生的反應較多，幾種藥物加在一起，相互間的作用或配伍禁忌很多是隱性的，具有的潛在危害也是目前無法發現和干預的。而在發生藥品不良反應的藥品中，抗菌藥物又占較大的比例，說明其在臨床上的使用還有濫用的傾向。醫師在開方時應仔細詢問過敏史，選擇最有效、合理的用藥方式，避免藥品不良反應引起的退藥問題[2]。

醫師因素:這方面的影響因素很多。如有的處方用藥量太大、處方金額太高，有些患者不能承受經濟負擔，特別是一些慢性腎炎、高血壓、糖尿病患者的用藥，其中也不免有人缺少醫德醫風，被經濟利益驅使而超常用藥的;有醫師對別科藥物不熟悉而導致用藥錯誤;年輕醫師缺少用藥經驗或些僅憑醫藥代表的介紹，自己沒有仔細閱讀藥品說明書;對一些兒童用藥和孕婦、哺乳期婦女以及糖尿病等老年患者的用藥錯誤。目前醫療資源嚴重缺乏，醫師超負荷工作，特別是門診醫師，處方差錯在所難免，因此藥師審核處方時要認真、嚴格把關，務必將四查十對制度落實到每一張處方的調配工作中，對于發現的不合理處方應該及時退藥，也使臨床用藥更加安全、合理、經濟、有效。

患者因素:如門診患者的病情發生了變化或需要住院治療;對于需要特殊儲存條件的藥物，患者不具備條件而要求退藥的;患者用藥的不依從性，甚至還有個別患者沒有理由拒絕用藥;醫保患者沒用醫保卡或違規使用;患者在方便門診自己要求開藥而卻說錯的。雖然我院在門診藥房有“病人取藥和退換藥品須知”，也做了宣傳窗，嚴格規定了如遇到特殊情況需要退藥的請在1周內辦理，但還是有許多超規定時間的情況。作為一個“以病人為中心”的醫療服務機構，只要患者提出退藥，很難按國家規定執行。對此，需要醫師協調解決并加強處方時與患者的溝通。當然，提高社會人群的整體素質，也是醫療事業能更加健康發展的基礎因素。

3 思考與對策

3.1 健全退藥制度

較多的退藥并再次銷售所退藥品，不僅影響日常工作，給藥品質量管理造成困難而且可能會侵害其他患者利益[3]，引起醫療糾紛。醫院領導應對如此頻繁的退藥現象引起重視，依據法律法規及相關文件并結合醫院實際，針對退藥的原則、時限、處理、責任與處罰等建立完整、規范的退藥制度，并嚴格按照標準操作流程執行。這樣既能減少患者退藥的隨意性，也能約束醫師用藥的合理性。筆者認為，原則上對藥品質量問題和發生藥品不良反應的準予退藥，需特殊儲存條件的藥品、特殊藥品、血液制品、生物制品等一律不準退藥;退藥時限可為半個月左右;所退藥品必須經藥師嚴格檢查，并由醫師簽名;對一些因醫師因素引起的退藥必須讓當事醫師承擔責任。建立完善的制度和規程，明確退藥的權利和義務，增強醫務人員的責任和法律意識，可以保障患者用藥的安全、有效[4]。

3.2 加強處方點評工作

處方點評是醫院持續醫療質量改進和藥品臨床應用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學水平的重要手段。醫院應當建立系統化、標準化的處方點評制度，在醫院管理部門的領導下，可由醫院藥學部成立處方點評小組，負責具體工作。只有嚴格按規定執行，加強監管力度，規范醫師處方行為，加上藥師的有效干預，并且持續改進，相信臨床用藥將會更合理、醫療服務更安全，退藥問題也會大大減少。

3.3 加強醫師、藥師的業務學習及職業道德教育

作為醫務工作者，首先就應有專業、精湛的業務技術，經常學習臨床用藥知識和藥品新知識等;其次，應具有職業道德和責任感，抵制行業不正之風，不僅對患者負責，也對自己負責。藥師也同樣需要掌握扎實的藥理知識，不斷學習，不斷更新，嚴格把好處方審核關，有力地監督臨床的合理用藥，體現藥師的價值。

3.4 加強患者、醫師、藥師間的溝通和用藥知識宣傳

醫師在臨床診療過程中應與患者進行良好的溝通，將一些必要的用藥須知明確告知。若是復診患者應仔細了解前幾次的用藥情況和配備的藥品，要開需冷藏藥品應詢問是否有儲存條件，需長期使用較貴藥物應詢問經濟承受能力，特別是用藥過敏史。藥師面對退藥問題時，一方面應積極與醫師溝通、協調，互相反饋藥物使用信息;另一方面應給患者作出合理的解釋，明確退藥原因，適當進行用藥知識宣傳，共同指導患者合理用藥，提高患者用藥的依從性。另外，門診藥房要積極開展藥物咨詢工作，直接為患者提供有效的藥學服務，也使公眾對藥品知識有更多的認識。

3.5 加強抗菌藥物的臨床應用管理

浙江省《抗菌藥物臨床合理應用指導方案》自實施以來確實起到了一些作用，但還需要加強監管力度，采取有力措施遏制濫用現象。目前《醫院處方點評管理規范(試行)》也明確規定:醫師未按照抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物的處方為不合理處方。

3.6 建立退藥系統管理和用藥安全防火墻

利用信息技術，在計算機操作系統中設置“退藥”程序以及“取消退藥“程序，可對不合理處方直接操作，也可退掉其中的部分藥品或執行“取消退藥”，為臨床不合理用藥的退方處理和患者提供方便。應運用互聯網的用藥防火墻系統，遏制大處方、超常用藥處方、錯誤處方。

[1]周清武.正確對待和處理醫院門診的退藥問題[J].中國藥業，2006，15(2):60.

[2]陳玉皇，趙春芝，閆鐵丹.靜脈藥物配置中心退藥問題思考[J].中國藥業，2009，18(20):61－62.

[3]鄧 芳，徐 凌.醫院門診退藥情況分析[J].現代醫藥衛生，2008，24(7):1079－1080.

[4]劉曉娟，林建設，陳 戰.對我院住院病人退藥情況的思考[J].藥學實踐雜志，2008，26(1):62－63.