宮頸環形電切術治療宮頸上皮內瘤樣病變238例

李國麗

(四川省資中縣人民醫院，四川 內江 610000)

宮頸上皮內瘤樣病變(CIN)是一種與人類乳頭瘤病毒(HPV)感染密切相關的宮頸癌前病變，及時有效地診斷、治療是防止發生宮頸癌的關鍵。宮頸錐切術是美國陰道鏡檢查與子宮頸病理學會(ASCCP)推薦治療Ⅱ～Ⅲ級和Ⅲ級CIN的主要策略，目前最常用的是宮頸環形電切術和宮頸冷刀錐切術[1]。筆者回顧性分析238例Ⅱ～Ⅲ級和Ⅲ級CIN患者的臨床資料，以評價宮頸環形電切術的臨床療效及其安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年2月至2009年6月因宮頸病變在我院婦科門診就診、細胞學檢測異常、經陰道鏡活檢診斷為Ⅱ～Ⅲ級或Ⅲ級CIN的患者共256例，除去無術后隨訪和隨訪復查資料極少的病例，共238例納入本研究。患者年齡為19～62歲，平均36.4歲。

1.2 方法

細胞學檢測:檢測診斷標準采用2001年TBS系統(The Bethesda System)分類診斷標準，其中AS－CUS 38例，LSIL 56例，HSIL 144例。

陰道鏡及其鏡下活檢:經細胞學檢測后行陰道鏡檢查，對醋白反應異常、碘試驗陰性的可疑病變區行多點活檢。238例中，陰道鏡下病檢結果為Ⅱ～Ⅲ級和Ⅲ級CIN 186例，其余為Ⅰ級、Ⅰ～Ⅱ級、Ⅱ級CIN，所有病例經宮頸環形電切術后證實為Ⅱ～Ⅲ級或Ⅲ級CIN。

HPV－DNA檢測:238例患者中156例在宮頸環形電切術前采用凱普公司的HPV－DNA分型檢測儀進行高危HPV－DNA檢測。142例患者檢測出單一高危亞型或多型感染，主要為16，18，33，35，52，58型，分別于術后7個月和12個月復查、檢測。

宮頸環形電切術:采用美國產ELLMEN高頻電刀，患者取截石位，先用碘伏行外陰、會陰部廣泛消毒，充分暴露宮頸，用1%利多卡因5 mL多點注射宮頸，行局部麻醉;采用2%碘酒涂抹宮頸標記宮頸轉化區不著色范圍，切除范圍達碘不著色區外3～5 mm，切除深度1.8～2.5 cm，切除后電凝止血。切除標本定位標記后送病理檢查。

術后隨訪:術后1～3月行第1次隨訪并進行細胞學檢查，結果異常者(AS－CUS，LSIL，HSIL)行陰道鏡檢查，根據陰道鏡檢查結果是否異常行相應的鏡下活檢或者HPV－DNA分型檢測，以確定是否為復發或病灶殘留，以便決定是否再次行LEEP手術。術后7個月行第2次隨訪，行細胞學檢查及HPV－DNA分型檢測。術后12個月行第3次隨訪，仍行上述兩項檢查。手術1年后要求每半年進行1次隨訪復查。

1.3 統計學處理

應用SPSS 13.0軟件系統進行處理，統計方法采用卡方檢驗。

2 結果

2.1 手術與術后情況

手術過程中采用心電呼吸監護。手術時間10～40 min，平均15 min。術中出血量0～130 mL，平均8 mL，其中有3例患者因切及宮頸動脈出血100～130 mL(1.2%)，其余出血量均在20 mL以內。術后1 h內發生陰道出血6例，每例出血量在20 mL左右，經陰道紗條或棉球壓迫，出血停止。有3例患者出現人流綜合征，心率降至40～46次/min，輕度昏迷，立即停止手術操作，給氧、注射“阿托品”1～2 mg處理后，心率恢復正常，神志恢復，無一例出現嚴重并發癥。術后1～20 d有21例(8.82%)患者出現下腹疼痛，伴陰道出血量增多，經盆腔雙合診檢查示急性子宮內膜炎、盆腔炎、附件炎，口服抗生素、止血藥后癥狀消失。

2.2 術后病灶殘留

238例患者中，宮頸環形電切術后切緣陽性患者46例(19.33%)，術后1個月復查創面恢復情況，同時作細胞學檢測。細胞學檢測異常 36例，顯示為 AS－CUS，LSIL，AS－CUS－H，HSIL;行陰道鏡檢查及其鏡下活檢，診斷分別為Ⅰ～Ⅱ級CIN 11例，Ⅱ級CIN 8例，Ⅱ～Ⅲ級 CIN 3例，Ⅲ級 CIN 3例，共 25例(10.50%)。Ⅰ～Ⅱ級CIN中6例行CO2激光錐切術，其余19例行第2次宮頸環形電切術，術后1～3月后復查細胞學均顯示為“炎癥反應性細胞改變”。

2.3 HPV－DNA分型檢測變化

Ⅱ～Ⅲ級CIN和Ⅲ級CIN在宮頸環形電切術前、術后的HPV－DNA檢測結果無顯著性差異(P＞0.05)。詳見表1。

表1 LEEP術前、術后HPV－DNA分型檢測結果

2.4 手術后隨訪與復發

手術后隨訪發現9例(3.78%)術后病理檢查切緣陰性者在術后7～22月復發，經細胞學、陰道鏡檢查以及陰道鏡下活檢，診斷為Ⅰ～Ⅱ級CIN 4例，Ⅱ級CIN 3例，Ⅱ～Ⅲ級CIN 1例，Ⅲ級CIN 1例。9例復發患者均再行宮頸環形電切術并術后隨訪，在術后5～7月的第2次復查時，細胞學檢查和HPV分型檢測均為陰性，陰道鏡檢查亦無明顯陽性發現。除去25例殘留病灶和9例復發患者，204例患者中HPV持續陽性(高危型)者均進行了陰道鏡檢查及其鏡下病理活檢，結果為慢性宮頸內膜炎，均陰道局部應用抗HPV藥物3～5個療程，按照上述術后復查方式復查。

3 討論

宮頸癌的早診、早治問題已顯得非常迫切。目前，對于宮頸癌發病的兩大關鍵問題已經明確:一是宮頸癌的發病漸變過程，由Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級CIN原位癌發展到早期浸潤癌直到浸潤癌約需10年時間，進展概率分別為15%，30%，45%，逆轉率分別為45%，40%，30%;二是宮頸癌前病變，即CIN與高危型HPV感染密切相關。隨著對宮頸病變的廣泛普查和宮頸檢查三階梯法的應用，極大地提高了CIN的檢出率，應用宮頸環形電切術治療簡單、方便、可行[2－3]。目前，普遍認為Ⅰ級CIN一般兼有低危型和高危型的HPV感染，40% ～70%自然消退，原則上保守觀察隨訪，不作治療;Ⅰ級CIN病變持續2年以上者可隨訪亦可治療，若陰道鏡檢查滿意可采用切除或破壞治療，若不滿意則行診斷性宮頸環形電切術治療;Ⅱ級和Ⅲ級CIN應積極治療，不允許觀察，特殊人群(如孕婦)除外，陰道鏡滿意者可行破壞性治療或診斷性切除術，陰道鏡不滿意者行診斷性切除術，而子宮全切術不應作為初始治療手段[4－5]。

本研究中，患者手術時間短、術中出血量少，多數僅有輕到中度下腹脹痛，術中生命體征平穩，術后不需要住院或留院觀察，術后脫痂期流血量少(僅21例出現出血量多，經局部處理后均明顯好轉)，患者花費少、經濟負擔輕。

近年來，大量臨床資料、流行病學與基礎研究已證實宮頸癌是一種感染性疾病，是惡性腫瘤中唯一病因明確的癌癥。高危型HPV感染一般平均持續8～24月可發生CIN，再持續8～12年可發生浸潤癌。如果阻斷高危型HPV的持續感染，就可以防止CIN的發生、進展，進而防止宮頸癌的發生。因此CIN和宮頸癌是可以預防、治療和治愈的，關鍵在于早期預防和消除、阻斷高危型HPV感染。本研究結果表明，宮頸環形電切術對宮頸高危型HPV感染的清除作用明顯。宮頸環形電切術不僅能有效切除CIN病灶，也能在相當程度上阻斷高危型HPV的持續感染，這對于防止CIN進展到宮頸癌具有十分重要的作用[6]。

當前對Ⅱ～Ⅲ級、Ⅲ級CIN特別是Ⅲ級CIN的治療方式有一定的爭議，而且還有人將Ⅲ級CIN作為子宮全切的初始指征。大量對照研究證實，宮頸環形電切術與宮頸冷刀錐切術相比，在病灶清除、術后HPV感染持續時間等方面并沒有顯著差異;而宮頸環形電切術操作簡單易行，手術過程安全，術后并發癥極少，患者恢復快，宮頸塑形好，治療費用經濟。本研究證實，宮頸環形電切術治療Ⅱ～Ⅲ級、Ⅲ級CIN安全有效，術后殘留灶和病變復發的發生率低，且再次施行宮頸環形電切術亦可靠有效。

宮頸環形電切術治療Ⅱ～Ⅲ級、Ⅲ級CIN，不僅手術簡單、并發癥輕微且發生率低，而且在有效切除CIN病灶的同時，能有效清除高危型HPV，阻斷HPV的持續感染，從而有效防止宮頸癌的發生。

[1]石一復，李娟清.重視子宮頸疾病的防治[J].中國實用婦科與產科雜志，2004，20(7):385－386.

[2]Bischof O，Nacerddine K，Dejean A． human papillomavirs oncoprotein E7 targets the promyelocytic leukermia protein and circumvents cellular senescence via the Rb and p53 tumor suppressor pathways [J]．Mol Cell Biol，2005，25 (3):1 013－1 024.

[3]李曉紅，董衛紅，黃在菊，等.子宮頸癌前病變組織DNA倍體分析與人乳頭狀瘤病毒亞型檢測[J].中華婦產科雜志，2006，41(3):205－206.

[4]錢德英.宮頸錐切術的適應證及并發癥[J].中國實用婦科與產科雜志，2004，20(7):401－402.

[5]吳佳皓，吳 丹，李柱南.宮頸環形電切術治療宮頸上皮內瘤變的臨床研究[J].實用婦產科雜志，2009，25(12):743－745.

[6]馬利國，李明娥，謝 紅，等.實用婦產科雜志，2010，26(2):118－120.