“胸痛中心”：實踐管理式醫療理念的必由之路——訪廣州軍區廣州總醫院內科教研室主任向定成教授

文圖/《中國醫藥導報》記者 劉志學

據記者了解，“胸痛中心”，目前在國內尚屬于一個新概念，因此，胸痛中心的建設與發展，成了目前醫療界的熱議話題；而且，由于國內胸痛中心的建設處于起步階段，尚存在著諸多有待探討的問題。廣州軍區廣州總醫院內科教研室主任、胸痛中心技術總監、心血管內科副主任、醫院國家藥物臨床試驗機構心血管專業負責人向定成教授，近年來專注于中國胸痛中心的建設與發展研究，在他的主導下，建立了國內第一家國際規范化的胸痛中心。因此，近日，借向定成教授赴京參加一次學術會議的機會，本刊記者就“我國胸痛中心建設”方面的話題對他作了深入采訪。

《中國醫藥導報》：向教授您好！您近年來一直專注于中國胸痛中心的建設與發展，并建立了國內第一家國際規范化的胸痛中心。那么，能否請您結合目前我國胸痛中心建設的發展現狀，談談未來中國胸痛中心的發展應如何借鑒發達國家的經驗？

向定成：我國胸痛中心的建設，還處于剛剛起步階段，而且由于目前中國還沒有專門設立胸痛中心方面的學術機構，也沒有我們自己的胸痛中心行業標準，所以，我們只得借鑒具有國際認證權威的美國胸痛中心協會的標準。因此，國內多數即將啟動的胸痛中心，已經派員到美國參觀學習，并將參照美國胸痛中心協會的標準進行建設。這無疑將對規范中國胸痛中心的建設具有重要意義。

向定成教授主持學術會議

我國目前面臨的最主要問題有：首先是各地現有的急救系統不統一，“120”或“999”急救指揮系統的權利、職責、功能差異很大；其次，與美國相比，中國的基層醫療機構力量很薄弱，且發展很不平衡，這導致了一線救治的總體水平低下。因此，我們不可能照搬美國胸痛中心的建設經驗和標準，但美國胸痛中心認證的基本要求和多數工作流程，尤其是院內流程完全可以作為中國絕大多數醫院在制訂胸痛中心工作流程時的參考。在這一基本原則下，中國胸痛中心的建設應該緊密結合各地的實際情況，尤其是急救系統的現實情況制定院前工作流程，在條件成熟時與急救系統進行整合，幫助基層醫院提高技術水平的同時縮短急性胸痛患者從發病到就診的時間，而不能僅僅注重院內的工作流程，在醫院坐等患者的到來。

《中國醫藥導報》：來自各方面的很多信息說明，目前我國臨床醫生對“胸痛中心”這一概念尚缺乏了解，胸痛診治流程缺乏規范。根據您多年的臨床實踐，您認為胸痛中心主要涉及哪些疾??？在所涉及的病癥中，應該在流程的哪些方面予以規范呢？

向定成：這個問題提得很好。目前我國臨床上的確需要迅速普及胸痛中心建設的相關知識。具體而言，從狹義上講，建立胸痛中心的主要目的可以用“快速診斷、及時治療、降低死亡、避免浪費”這16個字來概括；其中前12個字是針對高?；颊叨裕氨苊饫速M”則主要是針對低?；颊?；也就是說，胸痛中心除了要使高?；颊叩玫郊皶r救治外，也要防止對低危患者的過度醫療。但要達到上述目的，胸痛中心就必須制定相應的工作流程，如急性胸痛的診斷流程、急性ST段抬高性心肌梗死診治流程等等。由于急診胸痛患者的救治對時間要求極高，任何延誤都可能意味著失去生命或健康，因此，胸痛中心的工作流程必須以專業指南為依據、以時間管理為核心，既要滿足指南要求，又要具有實際可操作性；同時工作流程也不是一成不變的，當專業指南更新后，工作流程也必須隨之修改；更重要的是，流程必須在階段性總結的基礎上逐步加以改進，以達到實際應用中的最優化。這也是胸痛中心與院內綠色通道的最顯著區別。

關于胸痛中心涉及的具體病癥問題：急性冠狀動脈綜合征、急性主動脈夾層和急性肺動脈栓塞是發病早期死亡率最高的三大胸痛病因，因此成為胸痛中心所關注的主要疾病。這三大疾病均已經有相應的專業指南，并明確了危險分層的依據。胸痛中心在制定工作流程時必須依據這些指南，通過優化的工作流程使指南落實到實處。工作流程必須細化到患者發病后發生醫療接觸的每一個環節，也就是從患者與醫務人員——包括院內和基層醫院——接觸后的每一個診療環節都必須規范，而且有嚴格的時間限制，從而保證患者得到指南所要求的、而且是最捷徑的規范診療。

《中國醫藥導報》：據我了解，您所供職的廣州軍區廣州總醫院正在嘗試以胸痛中心為核心，聯合多家基層醫院或社區醫療機構，利用遠程醫療信息技術和急救系統構建胸痛快速診療急救網絡，也就是“胸痛急救物聯網”。請您介紹一下“胸痛急救物聯網”是如何將急救服務流程從院內延伸到院前急救和轉運的？這一新生事物的未來發展前景如何？

向定成：為了實現急性胸痛的早期治療、減少誤診、漏診，我們醫院于2011年3月27日成立了中國首個軍民融合的胸痛中心——以廣州軍區總醫院胸痛中心為核心，協同廣州市120急救指揮中心和廣州市內及周邊地區醫院共同組成的胸痛急救網絡。我們的“胸痛急救物聯網”是基于互聯網所發展起來的新的信息技術實用平臺，目前正在逐步滲透到各個領域，但我們率先把這一技術引入到了胸痛中心的建設之中，建立了國際上首個胸痛急救物聯網。這個物聯網的技術平臺就是我們與IVT公司聯合研發的遠程生命監護系統；這個系統可以將患者的十二導聯心電圖、血壓、血氧、血糖、肌鈣蛋白、D-二聚體等常用監護和檢驗信息通過3G網絡實時、動態地傳輸到胸痛中心的網絡上，我們醫院的專家可以在醫院內多個終端或3G手機上進行遠程會診和指導搶救。利用這個系統，我們與周邊地區的基層醫院、專科醫院和社區醫院以及軍隊干休所，建立了多維度的胸痛急救物聯網絡，并作為廣州市的醫療扶貧項目，還將擴大到廣州北部山區的基層醫院。

具體來說，網絡內的醫院使用該系統，可對急危重癥患者進行監護時，總醫院的專家不需要到現場即可進行遠程指導。我們把這種通過網絡進行遠程實時重癥監護的工作模式稱之為“遠程ICU”。對于需要轉診到總醫院進行救治的患者，總醫院的救護車上亦裝備了此套系統，并按照監護室標準配備了呼吸機、心臟臨時起搏器、人工心臟按壓機等急救設備，院前急救隊伍可以熟練完成急救操作，總醫院專家進行遠程指揮，使患者進入救護車就相當于進入了總醫院的監護室，從而大大提高了轉運途中的安全性。我們把這種按監護室標準裝備的救護車稱之為“移動ICU”。對于明確診斷的急性ST段抬高的心肌梗死患者，則可以在救護車上啟動導管室和患者的術前準備，當患者達到醫院時繞過急診科和心內科監護室，直接進入導管室，從而大大節省了救治時間。

由此可以看出，胸痛急救物聯網實際上是一個急救平臺，未來將擴展到所有急危重癥患者的救治。若能將該平臺納入基層醫療體制改革方案之中，則可大大改變我國目前基層醫療機構技術水平落后的局面，并將改變我國現有的醫療模式。同時我們也希望更多的大醫院能復制此平臺，并相互聯網，即可利用“云計算”技術建立“中國急救物聯網”，并可相互災備，即使發生大規模的自然災害或戰爭，此網絡亦可正常運轉，從而為災害救治或戰爭救治提供遠程醫療援助。

我本人堅信，醫療物聯網必將成為未來醫療活動的重要途徑和形式。

《中國醫藥導報》：胸痛中心的建設，無疑需要多學科人才的共同支持。如果用戰略的眼光來看待我國胸痛中心的未來建設的話，人才的培養更為關鍵。那么，您認為要想真正改變我國胸痛中心建設落后的局面，還應該在哪些方面做好人才培養工作？

向定成：胸痛中心的建設確實涉及到多個學科的功能整合，因此，對人才的要求也是多方面的，但最重要的是要有既懂心血管急救、熟悉胸痛中心的運作模式，又能調動院內和院外相關資源的管理型人才，來領導和協調胸痛中心的工作。從我們的經驗來看，在組建階段，可采取分工負責的集體領導的方式、或由院領導親自掛帥，以便能最大限度地調動和協調院內外資源。此外還要規劃胸痛中心的發展思路、協調好各方利益，這些都是胸痛中心總監的主要任務，而常務性工作應由協調員承擔。因此，胸痛中心最需要的是協調能力強的心血管或急救專業的管理型人才。

《中國醫藥導報》：您在前不久的10月22日召開的我國“首屆中國胸痛中心高峰論壇”上，出任大會執行主席。這是我國第一次召開這樣的專題學術會議，那么，您認為這次會議對于我國胸痛中心的建設，將會起到怎樣的作用？

向定成：據我觀察，目前國內許多綜合性醫院或?？漆t院都正在或即將啟動胸痛中心建設項目，但似乎不知道該如何著手。在此背景下，中華醫學會心血管病委員會主任委員胡大一教授提議，由最先在國內開展規范化胸痛中心建設的廣州軍區廣州總醫院負責承辦了“首屆中國胸痛中心高峰論壇”。

我認為，這次高峰論壇從以下三個方面推動了中國胸痛中心的建設和發展：一是在全國范圍內提高了對胸痛中心建設重要性的認識，使更多的學術組織、醫院領導、心血管內科、急診科主任認識到胸痛中心建設是提高醫院急診救治水平的重要途徑，也是整合院內技術力量、聯合社區醫院形成區域性技術紐帶和優勢的契機。二是規范了中國胸痛中心建設的基本方向。三是為全國胸痛中心建設提供了最新技術交流信息，從技術層面為我國的胸痛中心建設，提供了借鑒和支持。因此，我相信這次高峰論壇的舉行，必將對推動中國胸痛中心的健康發展產生極其重要的影響。

專家簡介

向定成，現任廣州軍區廣州總醫院內科教研室主任、胸痛中心技術總監、心血管內科副主任、醫院國家藥物臨床試驗機構心血管專業負責人，教授、博士生導師。系廣東省青年科學家協會委員，中國保健醫學會心臟學會常委，廣東省介入心臟病學會理事及外周血管學組副主任委員，廣東省醫學會心血管病分會委員，廣東省中西醫結合心血管病學會常委，廣東省藥學會專業委員會副主任委員、廣東省藥理學會心血管合理用藥委員會副主任委員。2001年以客座教授身份在德國柏林自由大學UKB醫院導管室工作。率先在國內開展了乙酰膽堿誘發冠狀動脈痙攣的臨床研究及應用，提出了以同時具備靜息性胸痛或胸悶、心電圖運動試驗陰性和核素灌注心肌顯像負荷試驗呈反向再分布三個條件為冠狀動脈痙攣的非創傷性診斷標準；率先提出根據是否伴有ST段抬高將冠狀動脈痙攣分為典型和非典型兩大類，并根據兩類患者的臨床特點和冠狀動脈病變基礎的不同提出了相應的治療方案。于1999年在國內較早開展了主動脈夾層和主動脈瘤的腔內隔絕術，以及血管內超聲診斷和研究。近年來專注于中國胸痛中心的建設與發展，建立了國內第一家國際規范化的胸痛中心。獲軍隊、省、部級科研基金資助共10余項，先后在國內外發表學術論文100余篇，其中第一作者60余篇，SCI收錄8篇。主編專著2部，參編（譯）5部。獲軍隊醫療成果二等獎1項，科技進步三等獎3項，廣東省科技進步二等獎1項。