輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療輸尿管結石的療效觀察

張清榮，廖偉強，陳志權

廣東省羅定市人民醫院，廣東羅定 527200

輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術 （ureteroscope Swiss lithoclast，URSL）是20世紀90年代開始應用于臨床的泌尿外科腔內碎石方法，自輸尿管鏡應用于臨床以來，輸尿管結石的治療發生了根本性變化，輸尿管鏡與各種碎石設備的廣泛結合，極大地提高了輸尿管結石微創治療的成功率[1]。輸尿管結石不論在輸尿管任何部位都可以采用輸尿管鏡取石術，安全、可靠、有效，成功率高，已日益取代傳統的輸尿管切開取石術，特別是治療中、下段結石，療效更令人滿意[2]。2006年1月～2011年1月，我院采用URSL治療輸尿管結石患者337例，獲得良好效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者337例，其中，男209例，女128例；年齡 17～85 歲，平均（42.8±6.9）歲；病史 5 d～3 年，平均（10.8±3.7）個月；右側輸尿管結石185例，左側152例；多發性結石79例，單發性258例。患者術前均經B超、腹部平片（KUB）、靜脈尿路造影術（IVU）、CT檢查，其中診斷陰性結石152例。輸尿管上段結石41例（12.17%），中段結石109例（32.34%），下段結石 187 例（55.49%）；結石大小（0.6 cm×1.1 cm）～（1.8 cm×2.2 cm）。臨床癥狀主要是腰部疼痛或不適、尿路刺激癥狀和絞痛發作時伴有肉眼血尿，均有不同程度的腎積水及輸尿管上段輸尿管擴張。患者合并糖尿病12例，高血壓21例，慢性阻塞性肺疾病5例，冠心病2例，慢性腎炎1例。輸尿管上、中、下段結石三組患者在性別、年齡、病程、結石大小及合并癥等方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

連續硬膜外麻醉成功后取膀胱截石位。在可視的情況下通過尿道將輸尿管硬鏡插入膀胱，然后再插入輸尿管導管，型號為F4或F5，也可通過灌注擴張輸尿管采用直入法將輸尿管鏡插進輸尿管壁段，操作過程中若看見了輸尿管腔后要放慢推進的速度，同時要間斷灌注，進入成功后要將灌注的壓力和速度降低，遇見結石后就不要再灌注液體，要清楚地觀察和判斷，對于體積細小的結石，可以一次性擊發，也可以直接用取石鉗將其鉗出來；若是體積較大的結石，則需要配合氣壓彈道碎石機，首先要將結石穩住在管壁上，將壓縮泵啟動，氣壓在1.5～2.5 MPa之間，擊碎結石的方式可以是單個脈沖也可以是連續脈沖，最終目標是將結石粉碎至小于3 mm，若有稍大的或未能粉碎至3 mm以下的結石可以采用取石鉗鉗出來，若粉碎小于3 mm的結石會于術后自動排出。另外，值得注意的是取石的次數不宜過多，而且要注意取石操作時的力度不宜過大力，要輕柔，利于保護輸尿管，減少創傷，如果合并有息肉的患者要將標本送檢。術畢后根據損傷程度及病程留置雙J管或輸尿管導管，并留置氣囊導尿管。術后應用3～5 d的抗生素預防感染，3 d左右可拔出導尿管，4周左右拔出雙J管，術后要進行常規的KUB復查，并注意補充液體。

1.3 觀察指標

觀察三組患者碎石成功率、一次結石清除率、手術時間、術后住院時間、術后并發癥的發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0統計軟件進行處理，計量資料以均數±標準差（）表示，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用SNK檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者手術時間及住院時間比較

輸尿管上段組與中、下段結石組手術時間及術后住院時間比較，差異有統計學意義（P<0.05）；輸尿管中段組與下段結石組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 三組患者手術時間及住院時間比較（）

表1 三組患者手術時間及住院時間比較（）

注：與上段結石組比較，△P<0.05；與下段結石組比較，*P>0.05

組別 例數41109187上段結石組中段結石組下段結石組手術時間（min）68.43±14.8648.57±13.35*△41.18±9.62△術后住院時間（d）6.7±1.35.1±1.2*△4.9±1.0△

2.2 三組患者一次性碎石成功率和一次結石清除率比較

三組患者一次性碎石成功率為96.14%（324/337），上段結石的碎石成功率是最低的，下段結石的碎石成功率最高，差異均有統計學意義（P<0.05），提示碎石的成功率與結石部位有密切的關系。

表2 三組患者一次性碎石成功率和一次性碎石清除率比較[n（%）]

2.3 術后并發癥的情況

術后三組患者出現腎絞痛14例，高熱4例。術后出現輕微血尿212例（62.91%），一般3 d后就會自動消失。出現尿急和尿頻70例（20.77%），一般也是在3 d左右就會自然緩解痊愈。嚴重手術并發癥，假道4例和穿孔4例，發生率為2.37%（8/337）。未見其他嚴重并發癥。

3 討論

泌尿系統常見的疾病就是輸尿管結石，在我國南部是高發地。患有輸尿管結石會引發很多并發癥，例如急慢性完全性尿路不通暢、腎絞痛、輕微血尿、膀胱刺激感等，如果不及時使尿路通暢，會導致腎積水、腎功能不全等；90%以上的結石可通過KUB檢出，而IVU能評價結石所致的腎結構和功能改變，超聲可顯示腎積水情況，尿細菌的培養可使感染性尿結石患者呈陽性。

氣壓彈道碎石技術是20世紀90年代初應用于輸尿管疾病的診治后，大部分輸尿管結石無需開放手術進行治療。其原理是將壓縮氣體產生的能量驅動碎石機手柄內的子彈體，子彈體脈沖式沖擊結石而將結石擊碎[3]。它所產生的能量屬于機械動能，沒有電源性，產生熱能的幾率很低，而且前后的振幅不到2 mm，幾乎沒有損傷到黏膜，若有損傷，也只是輕度的水腫、出血等，但不會產生長期的影響[4]。目前，對于輸尿管結石治療的主要手段就是通過輸尿管鏡技術，該技術至今在臨床上的使用已經普及，也得到了權威性的認可，可用于治療多種尿路疾病[5]，尤其適合于中、下段輸尿管結石，該手段碎石的成功率非常高，明顯優于其他碎石手段，占有較高的優越性[6]。對于中、下段結石的治療，采用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石技術，其碎石的成功率高達90%，結石清除率甚至可達到100%[7]；治療效果與體外沖擊波碎石術（ESWL）療效幾乎相符，甚至比ESWL更有優勢[8]。而對于上段結石的治療可采用輸尿管鏡取石術（URL）、ESWL或微創經皮腎鏡取石術或聯合應用[9]。當結石合并息肉或被包裹、結石下方有狹窄時，可利用輸尿管鏡同時處理息肉與狹窄，具有創傷小、恢復快、成功率高、可反復等優點。

輸尿管鏡下氣壓彈道碎石要掌握嚴格的適應證及熟練的輸尿管鏡技術，才能碎石成功。筆者的體會：①輸尿管鏡置入[10-11]：輸尿管鏡插入時應在直視下進行操作，入鏡困難者應調整體位改變輸尿管開口角度，旋轉角度入鏡；增加液壓擴張輸尿管口；導絲引導入鏡。②氣壓彈道碎石：碎石時探頭緊貼結石，采用單個或連續脈沖方式碎石，碎石時將結石壓在輸尿管或膀胱壁上，使結石更加穩固，減少移動，可有利于提高碎石的成功率。如果結石被黏膜后息肉增生包裹時，應先使用探針將其稍微松動一下，并將粘連分離，然后用鉗子將異物取出，將碎石從包裹里取出后再將其擊碎。③灌注液體加壓：灌注液體時需保持視野清晰，灌注的壓力、流量不宜過大，同時術中應使尿液快速生成，有利于保持腎盂對遠端的水壓，避免了結石往上移動。④適應證：對于中、下段結石治療的最佳選擇是輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術。目前，其適應證較以往的范圍大：結石體積≥0.8 cm的、結石形狀多樣的；管壁與結石粘連或相嵌在一起的，無法通過輸尿管支架的；被黏膜息肉包圍的；ESWL術后形成的長石街等。⑤并發癥及防治：主要包括輸尿管損傷、血尿、發熱、尿外滲、術后感染等[12]，一般經對癥治療可緩解。

通過本組實驗顯示，輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石，具有創傷小、并發癥少、成功率高，患者恢復快、易于接受等優點，是治療輸尿管中、下段結石首選的一種較理想的方法。

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