地佐辛復合舒芬太尼用于全子宮切除患者硬膜外自控鎮痛的效果觀察

沈 勤

安徽省淮南市新華醫院麻醉科，安徽淮南 232052

地佐辛是阿片受體混合激動-拮抗劑，主要激動κ受體產生鎮痛作用，對μ受體有部分激動-拮抗作用，但不產生典型的μ受體依賴，可使胃腸平滑肌松弛，減少惡心、嘔吐的發生[1]。近年來已用于術后鎮痛、內臟及癌性疼痛的治療，其鎮痛作用強。但有關地佐辛復合舒芬太尼用于硬膜外鎮痛的報道少見。本研究將地佐辛復合舒芬太尼用于全子宮切除患者術后硬膜外自控鎮痛，觀察其鎮痛效果及安全性，旨在為該藥的臨床應用提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2009年11月～2011年8月在腰-硬聯合麻醉下經腹行全子宮切除手術患者100例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡45～63歲，體重49～82 kg。隨機將其分為地佐辛復合舒芬太尼組（D組）和舒芬太尼組（S組），每組各50例。所選患者無腰-硬聯合麻醉禁忌證，無慢性疼痛病史、阿片類藥物濫用史及藥物過敏史。D組患者平均年齡（47.3±3.6）歲，體重（57.2±8.3）kg，手術持續時間（93±21）min；S 組平均年齡（45.8±4.1）歲，體重（55.7±7.9）kg，手術持續時間（101±13）min；兩組年齡、體重、手術持續時間等一般情況比較，差異無統計學意義（t=1.94、0.92、2.29，P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉與鎮痛方法

患者進入手術室后，開放靜脈，常規監測心電圖（EKG）、血壓（BP）、脈搏氧飽和度（SpO2）和呼吸（R），選擇 L2～3間隙行硬膜外穿刺，成功后置入蛛網膜下腔穿刺針，見腦脊液回流通暢后注入鹽酸羅哌卡因10 mg（重比重液：1%鹽酸羅哌卡因1 ml+10%葡萄糖1 ml），硬膜外腔留置導管，向頭端置入3.5 cm。平臥后調節麻醉平面達T6～S5。術中根據手術需要，硬膜外分次追加0.5%鹽酸羅哌卡因5～10 ml，手術結束后采用硬膜外自控鎮痛（PCEA）。D組鎮痛泵藥液：地佐辛0.3 mg/kg+舒芬太尼 1 μg/kg+左旋布比卡因 3 mg/kg；S組：舒芬太尼2 μg/kg+左旋布比卡因3 mg/kg；兩組藥液均用生理鹽水稀釋至100 ml。手術結束前30 min經硬膜外導管分次給予負荷劑量，D組：地佐辛5 mg+0.5%鹽酸羅哌卡因6～8 ml；S組：鎮痛泵泵液6～8 ml。手術縫皮時連接鎮痛泵鎮痛（鎮痛泵采用浙江蘇嘉醫療器械股份有限公司生產的“一次性輸注泵”）。鎮痛泵持續輸注量為2 ml/h，自控鎮痛（PCA）量為0.5 ml/次，鎖定時間為15 min。

1.3 觀察記錄指標

1.3.1 觀察并記錄兩組患者術后 4 h（T1）、8 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）和 48 h（T5）疼痛強度，疼痛強度采用視覺模擬評分（VAS）[2]（0～10 分：0 分為無痛，10 分為劇痛；<4 分為輕度疼痛；4～7分為中度疼痛；>7分為重度疼痛）和舒適度評分（BCS）[3]（0級為持續疼痛；1級為安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛加重；2級為平臥安靜時無痛，深呼吸或咳嗽及轉動體位時輕微疼痛；3級為深呼吸亦無痛；4級為咳嗽時亦無痛）。

1.3.2 記錄術后48 h內PCA按壓總次數和有效按壓次數以及舒芬太尼的累積用量。

1.3.3 觀察記錄患者術后首次肛門排氣時間和運動阻滯恢復情況。運動阻滯采用改良Bromage分級[4]（0級為無運動阻滯；1級為不能抬起大腿；2級為不能屈膝；3級為不能屈踝關節），并記錄患者下肢恢復至Bromage 0級所需時間。

1.3.4 觀察術后鎮痛期間患者惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、皮膚瘙癢和呼吸抑制等并發癥的發生情況（所有患者均留置導尿管，故未觀察尿潴留情況）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件分析，計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用 t檢驗，計數資料比較采用 χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后視覺模擬評分及舒適度評分比較

患者VAS及BCS比較：D組患者在T1～5點VAS顯著低于 S 組（P<0.05），BCS 明顯高于 S 組（P<0.05）。 見表1。

表1 兩組術后T1～5時間點視覺模擬評分和舒適度評分（，分）

表1 兩組術后T1～5時間點視覺模擬評分和舒適度評分（，分）

注：與S組比較，aP<0.05

指標 組別 例數 T1 T2 T3 T4 T5 VAS評分BCS評分D組S組5050 D組S組50503.08±0.52a 5.06±0.702.85±0.82a 1.52±0.753.12±0.25a 4.33±0.743.00±0.54a 1.68±0.752.68±0.79a 3.93±0.972.99±0.83a 1.89±0.532.46±0.67a 3.72±0.552.90±0.75a 2.02±0.782.72±0.43a 3.89±0.382.93±0.61a 1.88±0.89

2.2 兩組自控鎮痛按壓次數及舒芬太尼累積用量比較

術后 48 h內 PCA 按壓總次數：D 組為（11.3±2.2）次，S組為（21.6±3.4）次；有效按壓次數：D 組為（6.5±1.7）次，S 組為（13.4±2.6）次，兩組比較差異有統計學意義（t=18.0、15.7，P<0.05）。 48 h 舒芬太尼累積用量：D 組為（67.5±3.4）μg，S 組為（129.7±4.1）μg，兩組比較差異有統計學意義（t=82.6，P<0.05）。

2.3 兩組術后運動阻滯恢復時間及肛門首次排氣時間比較

術后兩組患者下肢恢復至Bromage 0級所需時間：D組（5.6±2.5）h，S 組（5.8±2.3）h，兩組比較差異無統計學意義（t=0.42，P>0.05）。 術后首次肛門排氣時間：D 組（26.5±3.2）h，S 組（27.2±2.8）h，兩組比較差異無統計學意義（t=1.17，P>0.05）。

2.4 兩組鎮痛期間并發癥比較

兩組患者鎮痛期間并發癥的總發生率比較，差異有高度統計學意義（χ2=14.04，P<0.01）。 見表 2。

表2 兩組鎮痛期間并發癥比較[n（%）]

3 討論

手術創傷可導致機體明顯的應激反應，劇烈的應激反應可致嚴重的代謝和內環境紊亂。良好的術后鎮痛可以抑制機體的應激反應，促進傷口的愈合，減少并發癥的發生，減輕患者的痛苦和不適，有利于患者術后的康復。因此，選擇一種安全有效的鎮痛方法很有必要。

地佐辛是苯嗎啡烷類衍生物，是阿片受體部分激動劑，主要激動κ受體，κ受體分布于大腦、腦干和脊髓，激動κ受體產生鎮痛、輕度鎮靜作用，被臨床廣泛應用于治療手術后中等至劇烈疼痛、內臟絞痛及晚期癌癥疼痛[5]，其特點是鎮痛作用強。通過觀察發現，地佐辛復合舒芬太尼時，兩者具有協同作用，能產生良好的鎮痛作用，并可減少舒芬太尼的用量。地佐辛一方面激動κ受體產生鎮痛作用，同時又對μ受體有部分拮抗作用，且不產生典型的μ受體依賴，可使胃腸平滑肌松弛，減少惡心、嘔吐的發生率[6]。本研究中，D組患者鎮痛期間惡心、嘔吐等并發癥少，也證明了這一觀點。

舒芬太尼硬膜外給藥時，藥物可以通過腦脊液或血液吸收，到達脊髓以上大腦內的阿片受體，也可直接彌散通過硬脊膜、蛛網膜、腦脊液，達到脊髓的羅氏膠質區作用于脊髓的阿片受體產生鎮痛作用[7-8]。但由于舒芬太尼親脂性強，經硬膜外給藥時會有部分藥物存留于硬膜外腔而未吸收入血與阿片受體結合，生物利用度降低，臨床應用中，舒芬太尼硬膜外鎮痛用藥量較靜脈鎮痛時用藥量大，同時也增加了惡心、嘔吐等并發癥的發生[9]。本研究中舒芬太尼組患者術后VAS顯著高于D組；術后惡心、嘔吐的發生率高達24%，頭暈、嗜睡的發生率也較D組高。這一結果與以上觀點相一致。

通過觀察顯示，將地佐辛0.3 mg/kg復合舒芬太尼1 μg/kg應用于經腹全子宮切除患者術后硬膜外自控鎮痛，效果確切，不僅可增強鎮痛效果，提高患者術后舒適度，減少舒芬太尼的用量及并發癥的發生，而且不影響患者術后運動阻滯恢復時間和首次肛門排氣時間，可安全應用于經腹全子宮切除術后患者硬膜外自控鎮痛。

[1]岳修勤.地佐辛與芬太尼應用于術后靜脈鎮痛的臨床效果比較[J].中國疼痛醫學雜志,2010,16(4):255.

[2]曾彥茹,佘守章,許立新,等.噴他佐辛超前鎮痛對患者自控鎮痛效應的影響[J].臨床麻醉學雜志,2011,27(2):167-169.

[3]李麗,陳華永.地佐辛與芬太尼用于腹腔鏡胃癌根治術后鎮痛效果的比較[J].中國臨床實用醫學,2010,4(10):173-174.

[4]Catherine MD,Pierre B.Ropivacaine 0.1%plus sufentanil 0.5%μg/ml versus patients-controlled epidural analgesia for labor[J].Anesthesiology,2000,92:1588-1593.

[5]高賢偉,何焱,陳東升.地佐辛用于神經外科患者術后鎮痛的療效觀察[J].實用醫學雜志,2011,27(3):491-492.

[6]姜愛華,金瑾,辛德乾,等.不同劑量地佐辛復合異丙酚在PPH麻醉中的應用效果比較[J].山東醫藥,2011,51(6):107-108.

[7]于明帥,王建荔,段柏情,等.舒芬太尼2種鎮痛方法對家兔體液免疫的影響[J].中國新藥與臨床雜志,2010,29:130-133.

[8]謝偉,李科,孫立堯.羅哌卡因復合舒芬太尼對宮頸癌根治術術后鎮痛的臨床研究[J].中國醫藥科學,2011,1(17):145-146.

[9]杜化娟,王建荔,張明慧.舒芬太尼鎮痛對家兔-內啡肽和氧自由基的影響[J].臨床麻醉學雜志,2011,27(5):501-503.