氟比洛芬酯注射液聯合芬太尼靜脈輸注用于術后鎮痛的臨床觀察

段宗偉，黃海玲，代景偉

廈門大學附屬第一醫院杏林院區麻醉科，福建廈門 361022

多模式圍術期鎮痛可使術后鎮痛的優勢最大化[1]。國內外均報道非甾體類抗炎藥物（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）能通過一種有別于阿片類藥物和局部麻醉藥的作用機制產生鎮痛效果，降低術后患者對阿片類藥物的需求量和副作用，促進患者康復[2-4]。氟比洛芬酯注射液（商品名：凱紛）是一種新型靜脈注射型非甾體類抗炎鎮痛藥物，本研究擬觀察在芬太尼持續靜脈輸注鎮痛基礎上靜脈注射氟比洛芬酯注射液的鎮痛效果，探討其聯合使用的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇ASAⅠ～Ⅱ級，無心、肺、肝、腎疾病及其他合并癥腰椎骨折患者100例。隨機分為兩組：A組 （對照組）50例，其中，男 22 例，女 28 例；平均年齡（45±18）歲；平均體重（59.0±9.0）kg；平均身高（158±8）cm。 B 組（實驗組）50 例，其中，男 23 例，女 27 例；平均年齡（44±16）歲；平均體重（57.0±9.0）kg；平均身高（161±7）cm。

1.2 方法

患者均在氣管插管全身麻醉下行腰椎骨折內固定術。麻醉誘導：咪達唑侖0.1 mg/kg，芬太尼0.004 mg/kg，依托咪酯2 mg/kg，順苯阿曲庫銨0.3 mg/kg；全麻維持：廣西威利方舟科技有限公司產TCI-Ⅲ泵靜脈泵注異丙酚（效應室濃度2.5～3.0 mg/ml）、瑞芬太尼（2.0～2.5 μg/L）維持麻醉；IPPV 機控呼吸，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率12次/min。術畢停止輸注藥物。所有患者術后均靜注氟馬西尼0.4 mg拮抗咪達唑侖殘余作用，后靜脈推注芬太尼25 μg作為鎮痛負荷劑量，右肘前靜脈接上持續輸注鎮痛泵，術后拔管送回病房。A組術后持續靜脈輸注芬太尼15 μg/h（每100 ml藥液含0.75 mg芬太尼），B組術前15 min靜注氟比洛芬酯注射液（北京泰德制藥股份有限公司制造）1 mg/kg，術后持續靜脈輸注芬太尼15 μg/h，余下操作同 A 組。

1.3 評估指標

1.3.1 視覺模擬評分 采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）對各時間點疼痛程度進行評分。

1.3.2 鎮痛評分 分別對各時間點患者鎮痛狀態進行評分[5]，評價其鎮痛效果（0代表無疼痛，10代表最劇烈的疼痛），0～2分為優，3～5分為良，＞5分為鎮痛不滿意。3～5分者暫不予處理，繼續觀察鎮痛效果，＞5分者給予肌內注射哌替啶50 mg。

1.4 觀察項目

分別于術后 1、3、6、12、18、24 h 觀察并記錄患者手術時間、術中出血量、尿量、術后滲血量以及術后有無惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、眩暈、視物模糊、低血壓、出汗、嗜睡、呼吸抑制等不良反應。

1.5 統計學方法

統計學處理使用SPSS 13.0軟件，計量數據以均數±標準差（）表示，采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術中出血量、尿量、術后滲血量比較

A 組手術時間（154±45）min，術中失血量（648±134）ml，術中尿量（392±56）ml，術后滲血量（192±38）ml；B 組手術時間（163±37）min，術中失血量（635±111）ml，術中尿量（430±43）ml，術后滲血量（196±34）ml。 兩組患者手術時間、術中出血量、尿量和術后滲血量比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組術后疼痛VAS評分比較

術后 1、3、6、12 h B 組鎮痛 VAS 評分低于 A 組（P＜0.01或P＜0.05），18 h 后兩組鎮痛評分差異無統計學意義 （P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術后疼痛VAS評分（，分）

表1 兩組術后疼痛VAS評分（，分）

注：與 A 組比較，*P＜0.05，**P＜0.01

組別 術后時間（h）1 3 6 12 18 24 A 組（n=50）B 組（n=50）4.7±1.22.9±1.0**4.3±1.02.9±1.0**3.6±1.02.8±1.1*3.2±0.52.8±0.8*2.9±0.52.8±0.62.7±0.52.6±0.6

2.3 兩組術后鎮痛過程中不良反應發生情況比較

兩組患者術后惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、眩暈、視物模糊、出汗、嗜睡等發生例數比較，差異無統計學意義（P＞0.05），未見體位性低血壓、呼吸抑制患者。對脊柱手術患者常規留置導尿管，故未觀察到尿潴留患者。見表2。

2.4 其他

兩組鎮痛優良率相比，A組優良率為64%，B組為96%，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。 在術后 1～12 h 內，A組有18例需肌注哌替啶來緩解疼痛，B組僅2例，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

術后疼痛是一種因組織損傷而產生的痛苦感覺，可導致一系列有害的急慢性后果，如心率增快、血壓升高、心肌氧耗量增加、呼吸急促、痰液不易咳出、增加肺炎肺不張發生率、合成代謝性激素分泌降低、凝血功能增強易導致血栓形成、抑制胃腸道蠕動、尿潴留等。未得到控制的術后痛會強化某些圍術期病理、生理反應，增加患者的病死率和病殘率。因此，良好的術后鎮痛能夠減輕患者痛苦，促進病情恢復，降低術后并發癥發生率。

表2 兩組術后鎮痛過程中不良反應發生情況比較（例）

術后持續靜脈輸注阿片類鎮痛藥是常用的一種鎮痛方式，但筆者在臨床工作中發現，術后持續靜脈輸注芬太尼15 μg/h用于術后鎮痛，較多患者鎮痛不滿意（VAS評分＞5分），需輔助阿片類藥物來達到較好的鎮痛效果，不良反應發生率也隨之升高。阿片類藥物用于術后鎮痛效果確切，但容易引起惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、便秘、尿潴留、體位性低血壓、出汗、眩暈、視物模糊、嗜睡、呼吸抑制等不良反應。術前靜脈注射氟比洛芬酯注射液1 mg/kg的患者，獲得了較佳的鎮痛效果，表明氟比洛芬酯注射液增強了小劑量芬太尼的鎮痛效果，可減少阿片類藥物的用量，降低了不良反應發生率。

非甾體類抗炎鎮痛藥物可產生有效的術后鎮痛作用，降低對阿片類藥物的需求量和副作用，促進患者康復[3-4]。其主要的共同作用機制是在花生四烯酸（arachidonic acid，AA）級聯反應中抑制環氧化物酶（cyclo-oxygense，COX），從而減少前列腺素（prostaglandin，PG）的生物合成，而PG被認為是一種引起疼痛和炎癥反應的物質，COX有COX-1和COX-2兩種同工酶，COX-1為結構型，主要存在于血管、胃、腎等組織中，參與血管舒縮、血小板聚集、胃黏膜血流、胃黏液分泌、腎功能等調節；COX-2為誘導型，可催化花生四烯酸生成PG，引起疼痛[6]。傳統的非甾體藥物對環氧化酶無選擇性抑制，抑制COX-1常涉及臨床常見的不良反應，如抑制血小板聚集，胃腸道出血，誘發支氣管痙攣等副作用；抑制COX-2可產生解熱、鎮痛、抗炎作用[6]，但過度抑制COX-2可導致心腦血管風險、腎毒性、骨愈合延遲、腸瘺等嚴重不良反應。氟比洛芬酯注射液臨床上常用于疼痛或炎癥疾病的治療[7]，它可均衡抑制COX-1和COX-2，實現均衡鎮痛，避免過度抑制COX-2引起的不良反應，靜脈給藥不通過胃腸道可降低胃腸道并發癥的發生率，即使采用超過治療劑量的藥物，對血小板的抑制作用也很輕[8]。作為阿片類藥物鎮痛的輔助劑可增強術后鎮痛效果，將阿片類藥物的需求量降低30%～50%，避免阿片類藥物過量引起的中樞性呼吸抑制及其他相關并發癥，增加患者滿意度。氟比洛芬酯注射液由脂微球（以脂肪油為基質并被磷脂膜包封微粒體分散系，平均粒徑200 nm）及其所包裹的氟比洛芬酯組成[9]。它有很多優點：①靶向作用，藥物進入體內靶向分布到手術創傷、腫瘤部位及血管損傷部位，具有靶向治療作用[10-12]，無明顯全身副作用，實現靶向鎮痛；②控制藥物釋放，起效快（10～15 min），療效持久（8～12 h）；③可升高痛閾，降低神經末梢痛覺傳導，減輕中樞敏化，實現超前鎮痛；④代謝產物無活性，尿中排泄率為100%，反復給藥無蓄積。氟比洛芬酯注射液靜脈給藥后，脂微球釋放氟比洛芬酯，后者通過羧基酯酶水解成其活性代謝產物氟比洛芬，抑制PG合成，發揮鎮痛效應。用于術后鎮痛，沒有中樞抑制作用[13]，不影響處于麻醉狀態患者的蘇醒，可在術前、術中或術后立即使用。但對消化性潰瘍/出血或既往曾復發消化性潰瘍/出血、嚴重肝腎功能不全、血液系統功能障礙、重度心力衰竭、高血壓患者，靜脈輸注氟比洛芬酯仍需謹慎。

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