抗凝藥物治療慢性阻塞性肺疾病合并不成比例的肺動脈高壓的臨床觀察

周海玲

肺動脈高壓(pulmonary hypertension，PH)是慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)的重要并發(fā)癥。平均肺動脈壓力(mean pressure pulmonary artery，mPpa)與COPD嚴(yán)重程度密切相關(guān)，是預(yù)測患者預(yù)后的重要因素。多數(shù)COPD患者并發(fā)的PH為輕中度，但也有部分患者臨床無明顯氣流受限而合并顯著的低氧血癥、低二氧化碳血癥、肺一氧化碳彌散功能(DLco)降低及重度PH，這被稱為“不成比例”的PH。本文探討的“不成比例”PH定義為mPpa＞35～40 mm Hg，并伴輕中度氣流受限。COPD相關(guān)的PH發(fā)生率高，是導(dǎo)致肺源性心臟病的中心環(huán)節(jié)，然而目前對COPD相關(guān)的PH的治療，藥物作用及選擇相當(dāng)有限。本研究主要對低分子肝素聯(lián)合華法林在“不成比例”PH患者中的應(yīng)用及臨床療效進(jìn)行了觀察，探討抗凝藥物對“不成比例”PH的影響。

對象與方法

一、實(shí)驗(yàn)對象

選取2009年2月至2011年2月在我院治療的“不成比例”PH患者16例，其中男9例，女7例，平均年齡(64.4 ±6.45)歲，診斷符合2002年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會COPD組制定的《COPD診治指南》，既往無心腦血管病、糖尿病、肝臟疾病、血液疾病和近期手術(shù)外傷史，2周內(nèi)未使用過抗凝血、抗血小板和抗纖溶藥物。將16例診斷輕中度COPD合并“不成比例”的PH患者隨機(jī)分為觀察組(加用抗凝藥物治療)及對照組，每組各8例，2組間在性別、年齡、血?dú)夥治觥EV1、FEV1/FVC等方面差異無顯著意義(P＞0.05)。

二、治療方法

兩組患者均常規(guī)應(yīng)用氧療、有效抗生素、支氣管擴(kuò)張劑、祛痰等對癥治療。觀察組加用低分子肝素和華法林。具體方法:低分子肝素4000 IU加入250 mL的生理鹽水靜脈滴注，每日1次，5～7 d為一療程。應(yīng)用低分子肝素48 h后加用華法林口服，隨訪期至治療滿4周。

三、監(jiān)測項(xiàng)目

監(jiān)測治療前后兩組的收縮期肺動脈壓(systolic pulmonary artery pressure，SPAP)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ration，INR)、動脈血?dú)狻⒑粑щy改善時(shí)間、靜脈抗生素使用時(shí)間、住院天數(shù)等項(xiàng)目。

四、SPAP測定

通過彩色多普勒超聲心動圖測定SPAP，儀器型號為Logiq3彩色多普勒超聲儀，S4探頭。患者左側(cè)臥位，選取右室流入道、胸骨旁短軸、胸骨旁四腔、心尖四腔或五腔切面，在多普勒所檢出的三尖瓣反流束指引下用連續(xù)多普勒(Cw)測量三尖瓣最大反流速度(Vmax)及跨瓣壓差(△P=4V2max)，估測肺動脈收縮壓為△P+10 mm Hg(右房壓)。所有受試者在治療前及隨訪結(jié)束時(shí)按常規(guī)完成超聲心動圖檢查。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、入選患者的臨床特征

兩組臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。患者的臨床特征，見表1。

二、臨床指標(biāo)

觀察組經(jīng)加用抗凝治療后，呼吸困難改善時(shí)間較對照組明顯縮短(P＜0.05)。同時(shí)觀察組靜脈抗生素使用時(shí)間及住院天數(shù)較對照組減少，但兩組間差異無顯著性。兩組臨床指標(biāo)，見表2。

表1 患者的臨床特征Table 1 The clinical features of patients

表2 兩組臨床指標(biāo)Table 2 The clinical indicator in two groups

三、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

觀察組治療后的SPAP明顯低于治療前，尤其有意義的是觀察組治療后的SPAP明顯低于對照組治療后的SPAP，其差異具有顯著性;觀察組與對照組治療后PaO2和PaCO2均有改善，觀察組改善幅度大于對照組。RT、INR在治療前后無明顯的變化。兩組實(shí)驗(yàn)指標(biāo)，見表3。

四、不良反應(yīng)

觀察組8例患者均可耐受抗凝治療，未發(fā)現(xiàn)出血現(xiàn)象。

討 論

PH是COPD的重要并發(fā)癥，PH可進(jìn)一步增加COPD患者心肺受損的嚴(yán)重程度，常引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，是預(yù)測患者預(yù)后的重要因素。COPD患者存在著明顯的高凝狀態(tài)及肺小動脈內(nèi)微血栓形成，這是促使疾病發(fā)展導(dǎo)致PH的主要原因之一［1］。慢性缺氧還可使COPD患者血液黏稠度增大，血容量增多，出現(xiàn)血液高凝傾向，易于形成肺細(xì)小動脈原位血栓，在COPD急性加重期，肺細(xì)小動脈原位血栓形成增強(qiáng)，肺血管阻力增強(qiáng)，更使肺動脈壓增高。低分子肝素具有抑制某些凝血因子，改善血液高凝狀態(tài)，降低血液黏稠度，防止血栓形成的抗凝作用［2］。目前，國內(nèi)已有低分子肝素用于COPD急性加重期合并PH患者的治療國內(nèi)已有報(bào)道［3］，但對“不成比例”的PH改善情況進(jìn)行對照觀察尚未報(bào)道。

本研究病例均為輕中度患者，SPAP達(dá)到重度水平，表現(xiàn)為“不成比例”的PH，是一種新的臨床類型，國外報(bào)道其在COPD所致PH患者中的比例可能不足5%，但因其臨床表現(xiàn)較重，已逐漸引起臨床的重視［4-5］。經(jīng)過積極的治療，包括應(yīng)用氧療、有效抗生素、支氣管擴(kuò)張劑、祛痰及抗凝治療，其主要臨床癥狀改善時(shí)間縮短，PH得到改善。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用抗凝治療，可降低COPD繼發(fā)的PH，對患者的預(yù)后可能帶來積極的影響。

表3 兩組實(shí)驗(yàn)指標(biāo)Table 3 The laboratory indicator in two groups

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