ICU呼吸機相關性肺炎致病菌的耐藥性分析

陳有元 易有峰 王曉娟

呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是患者接受機械通氣48 h后和使用機械通氣48 h內發生的肺部感染，是機械通氣過程中常見而又嚴重的并發癥，也是呼吸衰竭患者發生醫院感染死亡及住院時間延長、治療費用增加的主要原因［1］。如何防止VAP已成為醫護人員和醫院感染控制工作者關注的焦點之一。為了解我院ICU近年VAP的病原菌及耐藥性，以指導臨床合理使用抗菌藥物，現對132例VAP患者進行病原菌及耐藥性分析。

資料與方法

一、臨床資料

1.觀察材料

收集2008年1月至2010年12月我院ICU呼吸機相關性肺炎患者132例，插管方式為氣管插管或氣管切開。其中男82例，女40例;年齡23～84歲。原發性疾病包括:慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)49例，重癥肺炎16例，腦血管意外31例，心血管意外8例，多發傷12例;氣管插管74例，氣管切開58例。

2.診斷標準

結合2000年衛生部《醫院感染診斷標準》，使用呼吸機48h后胸部X線檢查顯示:肺部有浸潤陰影或出現新的浸潤陰影，體檢肺部可聞濕羅音，并有下列條件之一:外周白細胞總數增高(＞10.0×109/L)，體溫＞37.5℃，呼吸道有膿性分泌物，從支氣管分泌物中分離出病原菌。

3.標本采集及藥敏試驗

用一次性封閉式吸痰管或纖維支氣管鏡采集患者下呼吸道痰液標本。藥敏試驗采用K-B法，嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》第3版操作，按美國臨床實驗室標準化委員會(NCCLI2008/2009年版)標準判斷。

4.培養方法

送檢標本立即接種血平板和巧克力平板及中國藍/麥康凱平板培養基，置37℃培養18～24 h。

5.試劑來源

所用各種培養基由杭州天和生物有限公司提供，質控標準菌株為大腸埃希氏菌ATCCA25922金黃色葡萄球菌ATCC25923和銅綠假單胞菌ATCC27853，均購自山東省臨床檢驗中心。

結 果

1.病原菌分布

132份標本中，106例分離出病原菌。其中同時培養出＞2種病原菌92例(86.8%)，共分離出病原菌198株。革蘭氏陰性菌131株占66.2%，主要為鮑氏不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯氏菌;革蘭氏陽性菌49株占24.7%，以金黃色葡萄球菌為主;真菌18株占9.1%，全部為白色假絲酵母菌。提示ICU呼吸機相關性肺炎病原菌中以革蘭氏陰性桿菌所占比例最大。病原菌種類及構成比，見表1。

2.主要病原菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥率，見表2，3。

表1 198株病原菌種類及構成比(%)Table 1 198 cases of species and constitution proportion of pathogens(%)

表2 G－桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率Table 2 The drug resistance rates of G－bacilli to antimicrobial drug

表3 G+球菌對常用抗菌藥物的耐藥率Table 3 The drug resistance rates of G+bacilli to antimicrobial drug

討 論

VAP是機械通氣中常見而又嚴重的并發癥之一，發病率9% ～27%，死亡率20% ～50%，抗菌藥物治療不當的病例及多藥耐藥菌感染的病例的病死率可達70%［2］，如何早期預防對減少感染甚至死亡至關重要。由于各地氣候地理條件不同，使用抗菌藥物的種類、時間不同、人群生活條件及年齡構成不同等諸多差異，充分了解本地區VAP病原菌構成及其流行狀況和病原菌的耐藥性，對臨床抗菌藥物經驗型治療水平的改善有積極的意義。

我院近2年ICU發生的呼吸機相關性肺炎中G－菌占比例較高66.2%，常見病原菌為鮑氏不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希氏菌、肺炎克雷伯氏菌和嗜麥芽假單胞菌等，其中鮑曼不動桿菌所占比例為20.5%，是導致VAP發生的主要病原菌，與文獻報道的銅綠假單胞菌為VAP感染的首位病原菌不同［3］，非發酵G－桿菌是醫院感染常見病原菌，我院以鮑氏不動桿菌為最常見。在免疫力低下、接受侵入性操作的患者中，可以引起呼吸機相關性肺炎、敗血癥、泌尿系感染等嚴重的甚至致死性的感染。碳青酶烯類藥物是治療鮑氏不動桿菌重癥感染的首選藥物，但近年來CRAB在世界各地陸續出現，而一旦對碳青酶烯類耐藥，就意味著現有的常用廣譜抗菌藥物對其多無療效。我國CRAB主要產OXA-23型碳青酶烯酶，且在醫院內，同一地區和不同地區的醫院存在CRAB克隆的垂直傳播。

近年來，在非發酵G－桿菌感染排序中嗜麥芽寡養單胞菌呈上升趨勢，臨床治療十分棘手，對頭孢哌酮/舒巴坦、左氧的耐藥率都＞20%，磺胺甲噁唑/甲氧芐啶耐藥率最低，與報道相似［4］。值得注意的是該菌對亞胺培南天然耐藥，耐藥率為100%，對美洛沙星的耐藥率也達到84.7%，導致嗜麥芽寡養單胞菌多藥耐藥的因素很多，如外膜的低滲透性外排系統的作用，各種水解酶包括金屬酶的產生及靶位突變等，其中膜屏障與外排泵的作用是最重要的兩個因素［5］。

腸桿菌科對碳青酶烯類仍最敏感，對亞胺培南和美羅培南的敏感為100%。我國腸桿菌科細菌產生的ESBLS主要是CTX-M型酶和少量SHV型酶。CTX-M酶主要水解頭孢噻肟，產酶株常對頭孢噻肟高度耐藥，對頭孢他啶敏感，但本研究顯示，大腸和肺炎克雷伯菌對頭孢他啶耐藥性為79.6%和81.4%，對頭孢吡肟的耐藥率為75.4%和69.8%，提示可能產生了DHA-1型質粒AmpC酶。

本研究顯示金黃色葡萄球菌是本組VAP病原菌G+菌占首位，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌所致醫院感染已成為臨床抗感染化療的難題［6］，造成呼吸機相關性肺炎病原菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌比例增高的原因與ICU患者基礎疾病嚴重、住院時間長、廣泛應用第三代頭孢菌素和建立人工氣道等因素相關，同時醫護人員的手部在醫院感染病原微生物MRSA的傳播過程中起重要作用［7］。表2可以看出全部陽性球菌對糖肽類抗生素(萬古霉素和替考拉寧)無一耐藥，表明此兩類藥是治療ICU呼吸機相關性肺炎G+球菌感染十分有效的選擇。

肺部真菌感染已經是醫院感染的難點。由于使用呼吸機治療后直接降低了氣道局部的抵抗力，容易發生真菌感染。本次結果顯示VAP患者真菌感染為9.1%，而且60%合并細菌感染，真菌感染以白色假絲酵母菌為主，這與文獻［8］相符。

預防和治療VAP，要針對發病原因采取綜合措施，應盡能縮短機械通氣時間，醫務人員要嚴格遵守無菌操作技術規范，對呼吸附件進行嚴格消毒，避免交叉感染［9］。體外耐藥監測表明，ICU的VAP的臨床治療難度增加，為提高治愈率，建議臨床醫師及時送標本進行病原學檢查與藥敏試驗，以期達到合理使用抗菌藥物的規范要求，有效的預防和控制ICU的VAP的產生。

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