經不同途徑置入覆膜支架封堵氣管瘺的臨床分析

魏 寧 祖茂衡 徐 浩 顧玉明 張慶橋許 偉 崔艷峰 劉洪濤 王文亮

臨床上，食管癌、肺癌等惡性腫瘤在發展過程中、放化療后或外科手術后出現的氣管瘺，包括食管(吻合口)氣管瘺、胸腔胃-氣管瘺、支氣管殘端瘺等，是引起嗆咳、肺部感染、呼吸衰竭的重要原因，預后較差，常規內外科治療非常困難。我院自2003年以來，采用南京微創醫學科技有限公司生產的鎳鈦記憶合金覆膜支架，經食管或氣管途徑成功的為13例氣管瘺患者封堵了瘺口，有效的改善了生活質量，臨床療效滿意。現報道如下。

資料和方法

一、一般資料

自2003年至今收治的13例氣管瘺患者，男9例，女4例，年齡55～83歲，平均60.3歲，進行回顧性分析。所有患者就診時均有嗆咳、咳黃痰，發熱，消瘦表現，1例合并明顯的呼吸困難和憋喘。6例有食管癌放療史，4例有食管癌外科手術史，1例肺癌左肺葉切除史。根據病史、手術史和影像學(口服泛影葡胺消化道造影和胸部螺旋CT)檢查，食管癌性狹窄伴氣管瘺8例，食管癌術后吻合口狹窄伴氣管瘺2例，食管癌術后吻合口氣管瘺伴氣管狹窄1例，食管癌術后胸腔胃氣管隆突瘺1例，肺癌術后左主支氣管殘端胸膜瘺1例。

二、支架的個體化設計和置入途徑的選擇

根據胸部CT縱膈窗、食管和氣管的三維重建圖像以及消化道造影表現，明確食管和氣管的狹窄范圍，瘺口的位置、大小、范圍和程度，首先確定經食管還是氣管封堵氣管瘺(1例肺癌術后支氣管殘端瘺例外，無需討論)，再根據每例患者的具體情況個體化設計覆膜支架的直徑、長度和形狀，提交南京微創科技有限公司成型和生產。包括:管狀支架、下端大喇叭口支架、倒“Y”型氣管支架，還是(支氣管殘端)“子彈頭”支架。

三、經食管置入覆膜支架

8例食管癌氣管瘺患者，仰臥DSA檢查臺(取出義齒)，先行咽部黏膜表面麻醉，置入開口器，在X線監視下經口送入4F單彎導管和超滑導絲，互相配合進入食管，經導管再次注入少許造影劑明確食管癌狹窄范圍和瘺口位置，再將導管越過瘺口進入胃腔，交換加強導絲，沿導絲送入預裝支架輸送器，準確定位后釋放支架。囑口服造影劑，觀察瘺口封堵效果，必要時可提拉支架牽引線適當調整或回收支架，再次釋放。確認無造影劑滲漏后，將牽引線固定于頭面部，一周至10 d后復查確認瘺口封堵成功再將此線抽出。

2例食管癌術后胃吻合口狹窄伴氣管瘺患者，根據殘胃大小設計下端呈大喇叭口形狀覆膜支架，使之釋放后留置于殘胃腔內并緊貼于吻合口下方的胃壁，收緊牽引線使兩者間幾無空隙存在，防止胃液和內容物反流入瘺口。

四、“雙管法”經氣管置入覆膜支架

1例肺癌術后患者仰臥數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)檢查臺(取出義齒)，先行咽部黏膜表面麻醉，予以心電監護，在X線透視下，經一側鼻腔將4F單彎導管在超滑導絲引導下送入氣管至健側主支氣管，同時行氣管到隆突內膜表面麻醉，然后保留和鼻外固定該導管作為通氣導管，連接吸氧管持續供氧(2～3 L/min)和維持呼吸道通暢。再置入開口器，經口咽送入另一根4F單彎導管進入氣管，在超滑導絲引導下進入患側主支氣管，然后交換加強導絲，引入支架輸送器，根據術中透視所見，結合術前氣管螺旋CT資料，核實定位無誤后，迅速釋放“子彈頭”氣管殘端支架，然后在透視下，動作輕柔的撤出4F單彎通氣導管。

1例胸腔胃－氣管隆突瘺患者，釋放“Y”型氣道覆膜支架步驟同文獻所述，亦首先留置通氣導管。1例食管癌術后吻合口氣管瘺伴氣管狹窄患者，先經“一側鼻腔→食管→食管吻合口氣管瘺口→氣管狹窄段→一側主支氣管”途徑留置通氣導管，再按照上述步驟置入氣管支架。

典型病例:女，77歲，食管癌性狹窄伴氣管瘺，經食道置入覆膜支架封堵瘺口。圖A、B碘水造影、胸部CT顯示食管癌性狹窄伴氣管隆突上方氣管瘺;圖C、E氣管、食管3D重建、模擬內窺鏡顯示食管氣管瘺口部位;圖F、H DSA透視下造影顯示氣管瘺口、經口－食管送入雙球頭覆膜支架封堵瘺口;圖I、J雙球頭覆膜支架、支架置入后外固定牽引線于面部照片;圖K、L碘水造影、胸部CT復查顯示支架擴張良好，瘺口封堵成功;圖M、N氣管、食管3D重建、模擬內窺鏡顯示支架貼壁好，瘺口封堵成功

結 果

所有病例中，食管癌性狹窄伴氣管瘺8例，經食管置入管狀覆膜支架(16～20×8-10 mm)8枚;食管癌術后吻合口狹窄伴氣管瘺2例，經食管置入下端大喇叭口覆膜支架(大口直徑4-4.5 mm)2枚;食管癌術后吻合口氣管瘺伴氣管狹窄1例，經氣管置入管狀覆膜支架2枚(第一枚支架20×40mm上段擴張欠佳，再次補送覆膜支架20×60 mm 1枚);食管癌術后胸腔胃氣管隆突瘺1例，經氣管置入倒“Y”型覆膜支架(18×40-12×20-12×30 mm)1枚;肺癌術后左主支氣管殘端胸膜瘺1例，經氣管置入“子彈頭”殘端瘺支架(18×50 mm)1枚。

經食管或氣管覆膜支架置入技術操作全部成功，患者嗆咳、呼吸困難和憋喘等癥狀迅速緩解，碘水造影顯示瘺口封堵完全，無溢入氣管和肺部，術中透視所見支架擴張、貼壁良好。3～7 d后，12例食管癌(術后)氣管瘺患者行上消化道碘水造影檢查，顯示造影劑通過順利，未見瘺口再現，支架在位良好，無移位。

患者置入支架后，均能順利自主進食，并從水－流質－半流質－軟式順利過渡，營養狀況及感染程度、精神狀態明顯改善。隨訪1個月～6個月，均無癥狀反復。

討 論

氣管瘺是食管癌、肺癌以及外科術后嚴重的并發癥，由于進食障礙、頑固的肺部感染，使得傳統內科保守和外科手術治療難度大、風險高，成為臨床上較為棘手的復雜疾病。

隨著介入放射學的發展，應用覆膜金屬支架對氣管瘺口進行物理性封堵，同時對可能存在的食管或氣管狹窄進行擴張，能夠迅速緩解、解除臨床癥狀，由于效果顯著，近年來該技術已為廣大臨床醫師和患者接受［1-3］。但是，由于引起氣管瘺的原發疾病的不同，出現瘺口的位置、性質和相鄰器官、組織的解剖特點，決定了氣管瘺封堵支架的特異性以及置入途徑的不同，國內不少學者亦進行了相應的研究，并各有報道［4-6］。

一、經食管途徑置入覆膜支架封堵氣管瘺:注意是否產生繼發性氣管狹窄

自1991年Song等［7］首先報道覆膜金屬支架治療食管癌性狹窄以來，使用這種支架技術封堵食管癌繼發氣管瘺日漸增多，主要見于食管癌氣管瘺、食管癌支氣管瘺、食管癌外科術后吻合口(狹窄)氣管瘺等。

但在通過食管途徑置入支架之前，一定要判斷有無氣管壓迫和腫瘤侵犯氣管的潛在風險，必須在術前通過CT檢查來確認和排除這種可能性，必要時采用食管和氣管雙支架技術，以避免產生繼發性氣管狹窄。由于支架置入后對食管壁產生張力、異物對食管壁的刺激以及食管蠕動對支架產生的推送力量，均會導致支架上緣肉芽組織增生狹窄和下滑移位，所以我們根據具體情況選擇個體化直徑、形狀和長度的支架，采用南京微創公司生產的雙球頭全覆膜支架，以增加阻力，防止支架下滑移位，并且在很大程度上能夠干預既往金屬支架兩端食管內膜增生引起的再狹窄，阻止腫瘤和肉芽組織向腔內生長，同時必要時可以拉緊支架上緣串聯的高強度尼龍線，使支架上緣回攏成錐形，有利于支架回收，而避免損傷食道。而對于食管癌術后吻合口狹窄伴氣管瘺，由于瘺口位置的特殊性－瘺口下方是寬大的殘胃腔，常規食管覆膜支架難以有效封堵瘺口，應根據殘胃的大小，設計下端適宜口徑的大喇叭口狀結構支架，這樣在支架植入后，可以與瘺口下方的殘胃腔壁貼緊，有效防止胃內容物沿支架外表和殘胃壁之間的縫隙反流入瘺口而形成側漏［8］。

二、經氣管途徑置入覆膜支架封堵氣管瘺:重視術中“通氣導管”的應用

當食管癌經過放射治療或者外科手術切除后出現氣管瘺伴有氣管狹窄，但沒有明顯的食管狹窄;或者雖然沒有氣管狹窄，但瘺口位于胸腔胃—(支)氣管之間時，如果選擇經食管途徑置入覆膜支架，由于支架很難固定，經常發生移位，顯然無法達到封堵氣管瘺口的目的，而經氣管途徑置入支架技術的出現，使得這一問題迎刃而解［4-5，8］。對于肺癌外科術后支氣管殘端瘺這一特殊氣管瘺，內外科繼續治療難度很大，采取介入支架技術則有著非常好的臨床效果，而途徑只能是氣管［4］。

有學者報道經氣管置入覆膜支架封堵瘺口約有20%致封閉不全，主要因為氣管壁獨有的軟骨環結構，使支架不易與氣管壁緊密貼合;氣管黏膜比較敏感，異物刺激性較大，患者配合不佳，支架置放準確性不易掌握［9-10］。由于置放氣管支架不同于食管支架，術中操作時間相對較短，這就要求操作者在術前必須十分清楚氣管瘺口的位置，盡量避免在術中花費過多的時間為支架定位，所以仔細研究碘水造影表現和胸部CT及氣管3D重建圖像是非常重要的。同時，根據瘺口是否位于氣管、隆突還是支氣管，定制相應的氣管支架、氣管—支氣管“Y”、“L”支架或者“子彈頭”支架。在置入氣管支架術中，由于患者本身已經存在呼吸困難或者考慮在支架輸送器進入氣管時，會產生或加重呼吸困難，甚至窒息，所以保證患者術中通氣至關重要。我們嘗試經患者鼻腔送入1根4F單彎導管進入氣管、支氣管，作為術中供氧通氣導管(詳見前文所述)，避免了患者因呼吸困難躁動，確保氣管支架置入的安全，效果可靠。

對于食管癌、肺癌或手術后出現的氣管瘺，采用介入技術置入覆膜支架封堵瘺口，操作簡單，見效快，值得臨床推廣。但術前一定要根據原發病變的性質和影像學檢查，明確瘺口的位置、臨近器官病變的范圍、程度來確定支架置入的途徑是氣管或食管，必要時設計個體化的特型支架，提高瘺口封堵成功率。

1 蔣霆輝，茅愛武，高中度，等.金屬帶膜支架治療惡性食管支氣管瘺的臨床研究［J］.生物醫學工程與臨床，2003，7(1):37-38.JIANG Ting-hui，MAO Ai-wu，GAO Zhong-du，et al.Clinical Study on the treatment of malignant tracheoesophageal fistula［J］.Biomed Engineer Clin Med，2003，7(1):37-38.

2 高雪梅，韓新巍，吳剛，等.食管癌性重度狹窄并食管-氣道瘺的內支架置入治療［J］.介入放射學雜志，2005，14(2):153-155.GAO Xue-mei，HAN Xin-wei，WU Gang，et al.Treating the severe esophageal malignant stenosis with esophagobronchial fistula by stent placement［J］.J Interv Radiol，2005，14(2):153-155.

3 縐建偉，倪才方，劉一之，等.癌性食管-氣管瘺的帶膜內支架治療［J］.臨床放射學雜志，2007，26(12):1273-1275.ZOU Jian-wei，NI Cai-fang，LIU Yi-zhi，et al.The treatment of cancerous esophagotracheal fistula by covered expanding metallic stent［J］.J Clin Radiol，2007，26(12):1273-1275.

4 張希全，劉長偉，董 戈，等.金屬內支架治療惡性氣道狹窄和胸腔胃-支氣管瘺及支氣管殘端瘺［J］.介入放射學雜志，2007，16(6):390-393.ZHANG Xi-quan，LIU Chang-wei，DONG Ge，et al.Metal endostents in treating malignant bronchial stenosis，thoracostomach-carina fistula and bronchial remnant fistula after lobectomy［J］.J Intervent Radiol，2007，16(6):390-393.

5 韓新巍，吳 剛，馬 南，等.放射性胸腔胃-氣道瘺的影像學診斷與介入治療［J］.醫學影像學雜志，2003，13(7):471-474.HAN Xin-wei，WU Gang，MA Nan，et al.The imaging diagnosis and interventional treatment for radioactive thoracostomach-airway fistula［J］.J Med Imag，2003，13(7):471-474.

6 趙鳳瑞，吳 雄，馬振東，等.可回收Sigma支架治療繼發性氣管食管瘺［J］.中華胸心血管外科雜志，2006，22(6):401-403.ZHAO Feng-rui，WU Xiong ，MA Zhen-dong，et al.The treatment of secondary tracheo-esophageal fistular with withdrawable Sigma stent［J］.Chin J Thor Cardiov Surg，2006，22(6):390-393.

7 Song HY，Choik C，Cho BH，et al.Esophagogasric Neoplasms:palliation with a modified gianturco stent.Radiology，1991，180:349.

8 張希全，劉海軍，董 戈，等.個體化全覆膜支架封堵食管-胃吻合口瘺、胸腔胃-氣道瘺、化學灼傷后食管瘺［J］.實用醫學影像雜志，2009，10(4):268-271.ZHANG Xi-quan，LIU Hai-jun，DONG Ge，et al.Individual full covered stents block gastroesophageal anastomosis fistula，thoracostomach-trachea fistula and chemical burned esophagus fistula［J］.J Pract Med Imag，2009，10(4):268-271.

9 Shin JH，Song HY，Ko Gy，eat al.Treatment of Tracheobronchial Obstruction with a Polytetrafluroethylenecovered Retrievable Expandable Nitinol Stent.J Vascular Intervent Radiol，2006，17:657-663.

10 李麟蓀，滕皋軍.介入放射學-臨床與并發癥.北京:人民衛生出版社，2010:664-679.LI lin-sun，TENG Nie-jun.Interventional Radiology-Clinical and Complication［M］.Beijing:People’s Medical Publishing House，2010:664-679.