下呼吸道多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素分析

呂愛愛 許建英

下呼吸道感染(lower respiratory tract infection)指聲門以下的氣道感染，主要包括肺炎、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)急性加重以及支氣管擴(kuò)張急性加重等［1］。不論是發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家，下呼吸道感染作為一種呼吸系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病，是老年人重要的致死原因之一。在我國(guó)醫(yī)院的感染中下呼吸道感染發(fā)病率占首位［2］。多重耐藥菌(multidrug resistant bacteria，MDRB)是指有多重耐藥性的病原菌［3］，其定義為一種微生物對(duì)三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)耐藥。近年來，隨著新藥的增多，抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，特別是無指征的濫用抗菌藥物，以致下呼吸道多重耐藥菌感染逐年增加，為臨床治療增加了難度。所以更多了解下呼吸道多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素，可以為更好的預(yù)防和控制措施提供合理的理論依據(jù)。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

納入2010年10月1日至2011年3月31日山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院符合下呼吸道感染診斷且兩次以上痰培養(yǎng)細(xì)菌陽性并為同一菌株的住院患者，根據(jù)MDRB感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為MDRB感染組和非MDRB感染組。

下呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)1999年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］:胸部X線檢查(或CT)顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液，至少連續(xù)兩次痰培養(yǎng)為同一致病菌，同時(shí)伴有以下之一者:①下呼吸道感染的臨床表現(xiàn):發(fā)熱、咳嗽或咳嗽加重、咯痰或痰性質(zhì)的突然改變;②血常規(guī)檢查:白細(xì)胞增多(﹥10×109/L或核左移)或白細(xì)胞減少(﹤4×109/L)。病例剔除標(biāo)準(zhǔn):①年齡﹤18歲;②沒有X線胸片或胸部CT檢查結(jié)果;③有證據(jù)提示胸部陰影由肺結(jié)核、腫瘤或其他非感染等原因所致;④單純上呼吸道感染。多重耐藥菌是指有多重耐藥性的病原菌，其定義為一種微生物對(duì)三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)耐藥［3］。與臨床相關(guān)的多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌、耐青霉素肺炎鏈球菌、多重耐藥的銅綠假單胞菌、多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended spectrum β-lactamases，ESBLs)的細(xì)菌等。

二、研究方法

所有入選病例按統(tǒng)一設(shè)計(jì)的調(diào)查表收集兩組患者的臨床資料，包括性別、年齡、痰培養(yǎng)細(xì)菌呈陽性前的住院天數(shù)、吸煙史(吸煙量＞2.5包年為有吸煙史)、感染類型、基礎(chǔ)疾病(腦血管疾病、COPD、高血壓、糖尿病)、近期(﹤3個(gè)月)使用抗菌藥物、近期(﹤2周)有誤吸或嗆咳、低蛋白血癥(血清白蛋白＜35g/L)、留置胃管、留置尿管、深靜脈留置導(dǎo)管、機(jī)械通氣、院內(nèi)應(yīng)用抗菌藥物和院內(nèi)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(應(yīng)用時(shí)間＞12 h)18項(xiàng)相關(guān)危險(xiǎn)因素。

痰標(biāo)本采集要求采用痰培養(yǎng)法收集。住院期間清晨常規(guī)漱口后用無菌生理鹽水漱口3次或口腔護(hù)理后用力深咳痰，實(shí)施人工氣道者用無菌痰液收集器經(jīng)氣道插管取下呼吸道分泌物，取標(biāo)本于無菌盒內(nèi)，于0.5～1.0 h送檢。細(xì)菌分離與鑒定培養(yǎng)基為紙片擴(kuò)散法(K-B)指定的MH瓊脂，采用K-B法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，按照衛(wèi)生部抗菌藥物耐藥性監(jiān)測(cè)中心下發(fā)的《抗菌藥物藥敏試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行結(jié)果判斷。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

調(diào)查資料采用Excel 97-2003建庫(kù)，采用SPSSl3.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組患者基本情況比較，計(jì)量資料根據(jù)是否正態(tài)分布，以t檢驗(yàn)或非參數(shù)統(tǒng)計(jì)方法檢驗(yàn)比較組間差異，計(jì)數(shù)資料以χ2檢驗(yàn)比較組間差異［5-7］。本研究采用單因素分析方法篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的可能危險(xiǎn)因素，再通過多因素logistic回歸分析方法確定與MDRB感染關(guān)系密切的危險(xiǎn)因素。

結(jié) 果

一、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征

本研究共納入208例受試者，其中MDRB感染組112例，平均年齡64.87±16.48歲，痰培養(yǎng)細(xì)菌呈陽性前的住院天數(shù)12.74±19.69;非MDRB感染組96例，平均年齡64.54±15.22歲，痰培養(yǎng)細(xì)菌呈陽性前的住院天數(shù)6.20±7.81。兩組的人口學(xué)特征分布比較，見表1。

二、單因素回歸分析結(jié)果

18項(xiàng)相關(guān)危險(xiǎn)因素的單因素分析結(jié)果顯示:吸煙史、痰培養(yǎng)細(xì)菌呈陽性前的住院天數(shù)、COPD、腦血管疾病、近期使用抗菌藥物、留置胃管、留置尿管、深靜脈留置導(dǎo)管、機(jī)械通氣、院內(nèi)應(yīng)用抗菌藥物和院內(nèi)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素11項(xiàng)因素有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，是MDRB感染的可能危險(xiǎn)因素，見表1。

三、多因素logistic回歸分析結(jié)果

以MDRB感染與否為因變量，將單因素分析中與MDRB感染有關(guān)聯(lián)的變量為自變量，采用logistic回歸篩選危險(xiǎn)因素，以α=0.05為顯著性水準(zhǔn)進(jìn)入回歸模型的變量有5個(gè)，分別是吸煙史、痰培養(yǎng)細(xì)菌呈陽性前的住院天數(shù)、留置胃管、機(jī)械通氣和院內(nèi)應(yīng)用抗菌藥物。MDRB感染多因素logistic回歸分析結(jié)果，見表2。

表1 兩組患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征分布比較及單因素分析結(jié)果Table 1 Comparison of the distribution characteristics of human populations and single factor analysis results between two groups

表2 MDRB感染多因素logistic回歸分析結(jié)果Table 2 Results logistic multivariate regression analysis of MDRB infection

討 論

下呼吸道感染為我國(guó)醫(yī)院感染最常見、發(fā)生頻率最高的感染部位，全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)歷年統(tǒng)計(jì)資料均表明［8］，肺部感染為各部位醫(yī)院感染之首。隨著下呼吸道多重耐藥菌感染問題日益突現(xiàn)，近年對(duì)MDRB感染危險(xiǎn)因素的研究逐漸得到重視，但由于研究群體和研究方法的不同，得出的結(jié)論也不盡一致。本研究多因素logistic回歸分析結(jié)果提示吸煙史、痰培養(yǎng)細(xì)菌呈陽性前的住院天數(shù)、留置胃管、機(jī)械通氣和院內(nèi)應(yīng)用抗菌藥物是MDRB感染關(guān)系密切的危險(xiǎn)因素。

機(jī)械通氣與MDRB感染的關(guān)系為:機(jī)械通氣引起下呼吸道感染的機(jī)制主要與呼吸道和全身防御機(jī)制受損，口咽部定植菌“誤吸”，胃、十二指腸定植菌逆行和易位，細(xì)菌生物被膜(bacterial biofilm，BF)形成等有關(guān)［9］。在進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，氣管插管可直接損傷咽喉部，且跨越了咽喉部這一重要的屏障，使氣道的自然防御功能破壞，還削弱了纖毛系統(tǒng)清除細(xì)菌的能力，抑制了咳嗽機(jī)制，因而導(dǎo)致細(xì)菌定植。接受機(jī)械通氣的患者病情重，機(jī)體防御功能常受到損害，極易出現(xiàn)口咽部細(xì)菌定植。胃內(nèi)細(xì)菌也可能污染聲門下的分泌物，導(dǎo)致口咽部細(xì)菌定植。留置胃管時(shí)胃、十二指腸定植菌逆行和易位是MDRB感染的致病因素。進(jìn)食困難或機(jī)械通氣患者通常留置胃管，以去除胃腸道分泌物，預(yù)防胃膨脹和提供營(yíng)養(yǎng)支持。機(jī)械通氣患者留置胃管提供營(yíng)養(yǎng)、藥物以及吸引分泌物等，經(jīng)常出現(xiàn)胃容量過多、胃液pH值升高、潛在病原微生物定植增多等，并且留置胃管減弱食道下端括約肌功能，刺激咽喉部而引起惡心、嘔吐，將胃內(nèi)的細(xì)菌帶至咽部，再由咽部進(jìn)入下呼吸道，即存在胃一咽一下呼吸道逆行感染途徑，為細(xì)菌遷移和定植下呼吸道提供了通路［10］。抗菌藥物的不合理使用可破壞口咽部正常菌群，致使G－桿菌得以寄生，真菌容易生長(zhǎng)，耐藥菌株出現(xiàn)［11］。多種廣譜抗菌藥物的應(yīng)用，改變了患者正常微生物的寄生，殺滅敏感的非致病菌，導(dǎo)致氣道細(xì)菌的定植并最終導(dǎo)致耐藥菌珠的出現(xiàn)，增加院內(nèi)肺炎發(fā)生率。痰培養(yǎng)細(xì)菌呈陽性前的住院天數(shù)也是MDRB感染關(guān)系密切的危險(xiǎn)因素(OR=1.131，95%CI=1.009-1.268)，這與一些報(bào)道的結(jié)果相符［12-14］。醫(yī)院是一個(gè)特殊的生態(tài)環(huán)境，患者長(zhǎng)期暴露在病原菌集中的環(huán)境中，加上自身疾病及醫(yī)療操作，對(duì)感染的防御能力較差，隨著住院天數(shù)的增加，極易發(fā)生多重耐藥菌感染。可見，住院天數(shù)過長(zhǎng)導(dǎo)致發(fā)生多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)性增加。反之，多重耐藥菌感染又影響病情，延長(zhǎng)住院日，而惡性循環(huán)。合并有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病如腦血管疾病、COPD、高血壓、糖尿病等，常常導(dǎo)致多重耐藥菌感染［15-16］。香煙可損傷氣道上皮細(xì)胞和纖毛運(yùn)動(dòng)，纖毛運(yùn)動(dòng)清除功能下降，導(dǎo)致防御機(jī)能減弱，這些都利于細(xì)菌滋生。另外香煙可損傷氣道上皮細(xì)胞和纖毛運(yùn)動(dòng)，纖毛運(yùn)動(dòng)清除功能下降，導(dǎo)致防御機(jī)能減弱，這些都利于細(xì)菌滋生。

根據(jù)MDRB感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素，MDRB感染的預(yù)防應(yīng)從防止外源性致病菌進(jìn)入和減少內(nèi)源性致病菌定植等方面著手，在患者、醫(yī)務(wù)人員、環(huán)境、器械設(shè)備等方面，制定有針對(duì)性的多重耐藥菌感染控制規(guī)劃、管理制度并組織實(shí)施，從而采取有效措施，切斷感染的各個(gè)環(huán)節(jié)，預(yù)防MDRB的感染。作者認(rèn)為應(yīng)從以下幾方面入手［17］:重視高齡、有慢性基礎(chǔ)疾病尤其是腦血管疾病、肺部疾病患者的管理;教育和勸導(dǎo)患者戒煙;盡量縮短患者的住院時(shí)間，符合出院指征的患者及時(shí)出院，減少院內(nèi)感染機(jī)會(huì);機(jī)械通氣時(shí)加強(qiáng)人工氣道的管理，切斷病原體定植或感染環(huán)節(jié)(如減少胃液或口咽分泌物的誤吸、減少口咽部和消化道內(nèi)定植菌群);合理使用抗菌藥物(如遵循抗菌藥物應(yīng)用原則、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師和藥劑師的教育及管理、加強(qiáng)抗菌藥物的有效管理、細(xì)菌室要關(guān)注耐藥菌的檢測(cè)和耐藥機(jī)制的檢測(cè)和減少抗菌藥物的使用)等。

下呼吸道多重耐藥菌感染是患者自身的內(nèi)環(huán)境、侵襲性治療措施和醫(yī)院環(huán)境多種因素綜合作用的結(jié)果，吸煙史、痰培養(yǎng)細(xì)菌呈陽性前的住院天數(shù)、留置胃管、機(jī)械通氣和院內(nèi)應(yīng)用抗菌藥物與MDRB感染關(guān)系密切，可能是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。作者認(rèn)為應(yīng)該從患者、醫(yī)務(wù)人員、環(huán)境、器械設(shè)備等方面，制定有針對(duì)性的有效措施，切斷感染的各個(gè)環(huán)節(jié)，預(yù)防MDRB感染。

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