纖維支氣管鏡下冷凍聯合藥物治療肉芽增殖型支氣管結核

謝永宏 南巖東 穆德廣 孫瑞琳 劉 偉 傅恩清 李王平 金發光

支氣管結核(bronchial tuberculosis)發病率越來越高，肉芽增殖型是常見的一種，可引起咳嗽、咯血、發熱、氣短、胸痛等癥狀，亦可阻塞管腔導致肺不張，全身用藥效果不佳，纖維支氣管鏡的應用及冷凍技術的開展，可迅速緩解支氣管結核患者的癥狀，明顯縮短治療周期，減少并發癥的發生。2008年4月至2010年4月，我們對45例肉芽增殖型支氣管結核進行了經纖維支氣管鏡冷凍聯合藥物治療，取得了較好的效果，現報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

全部病例均經支氣管鏡檢查并取材后病理證實的肉芽增殖型支氣管結核病人，為初治病例。男性19例，女性36例，年齡6歲～48歲，平均22歲。其中氣管2例，右主支氣管-右上葉支氣管13例，右主支氣管-右下葉支氣管6例，左主支氣管5例，左主支氣管-左上葉支氣管3例，左上葉支氣管9例，左下葉支氣管4例，左右支氣管5例。痰菌陽性37例，痰菌陰性8例。所有病例均常規給予全身三聯(HRZ，H:異煙肼，R:利福平，Z:吡嗪酰胺)或四聯(HRZ(E)S，E:乙胺丁醇，S:鏈霉素)抗結核治療。

二、設備和器械

日本奧林巴斯型電子支氣管鏡;①BF260系列可彎曲電子支氣管鏡(日本Olympus公司)包括檢查鏡、治療鏡;②Erbokryo CA冷凍治療儀(德國ERBE公司)，冷源為二氧化碳。

三、術前準備

所有患者術前禁食禁水12 h，均進行血常規、出凝血時間、心電圖、X線胸片、胸部CT、肺功能、血氣分析和常規支氣管鏡檢查，部分患者需行多層螺旋CT氣道三維重建和超細支氣管鏡檢查，了解氣道狹窄的部位、程度、長度以及狹窄遠端氣道病變和肺實質情況，充分評估能否耐受治療并預測風險。操作時，全程心電監護儀監測HR、BP、SpO2，部分患者予以吸氧。

四、操作方法

患者用2%利多卡因局麻后取仰臥位，石蠟油涂抹纖維支氣管鏡使其充分潤滑，按纖維支氣管鏡常規操作方法，將纖維支氣管鏡鼻腔插入至病灶，充分吸取氣管、支氣管內的分泌物，并在左右支氣管處留取痰液標本送抗酸桿菌檢查。冷凍:冷凍治療可分為凍融和凍切兩種。將事先選擇好的冷凍探頭經支氣管鏡的活檢孔道插入，冷凍探頭的金屬末端須離支氣管鏡遠端5 mm以上，探頭頂端置于病灶上或深入病灶內，以取得最大范圍的冷凍效果，也可采用探頭的側壁對病灶實施冷凍。腳踏冷凍開關，實施冷凍，約30 s左右就可見探頭頂端有冰球形成，松開冷凍開關，讓其自行解融，約2 min左右完成一次凍融循環。如病灶較大，可設定多個冷凍點，在每一點反復凍融3～5次，直至病灶完全被冷凍，此過程稱做凍融。凍切是將冷凍探頭的金屬頭部放在肉芽表面，在冷凍狀態下將探頭及其黏附的肉芽組織取出。治療后用負壓吸引器清除氣管支氣管內分泌物、脫落壞死組織及滲血。如創面滲血較多，可局部使用1∶10000的腎上腺素加凝血酶2000 μ噴灑。冷凍治療后配合鏡下給藥，每次給予0.2 g異煙肼，每次操作持續時間5～30 min，2次治療間隔1～2周。

五、冷凍后的評價及病灶處理

冷凍后1～2周左右，復查支氣管鏡，一方面對冷凍治療的效果進行評價，另一方面對冷凍后壞死的組織進行清理。清理可用異物鉗、抽吸或凍切方法進行。對殘留的病灶，可再次冷凍治療。

六、療效判定

臨床療效判定標準根據患者治療后的主要癥狀緩解情況，胸部X線片或CT掃描前后對比，支氣管鏡復查觀察病灶大小、氣道通暢情況為療效判斷依據，參照文獻［1］略作修改。治愈:咳嗽、呼吸困難、咯血及發熱消失，胸部X線片或CT示阻塞性肺炎、肺不張消失，支氣管鏡下增生的肉芽組織完全清除，管腔通暢;有效:咳嗽、呼吸困難、咯血及發熱有所改善，胸部X線片或CT示阻塞性肺炎、肺不張好轉，支氣管鏡下肉芽組織明顯吸收，留下輕度狹窄的管腔;無效:咳嗽、呼吸困難、咯血及發熱等癥狀無好轉，支氣管鏡下病灶無明顯吸收，反復生長，管腔明顯狹窄閉塞。

結 果

一、安全性評估

45例患者術中監測SpO2、BP、HR，結果見表1。治療過程中大部分病人有BP及HR升高，幅度在16～24 mm Hg，32～50次/min之間，均出現在通過聲門刺激或咳嗽后，治療過程中無明顯變化。術中未出現大出血、氣胸、縱隔氣腫、氣管食管瘺等嚴重并發癥，均順利完成治療。術后無發熱及感染加重等并發癥。45例支氣管內膜結核患者術中SpO2、BP、HR監測結果，見表1。

二、療效評價

1.胸片變化

治療結束后復查胸部正位X線片或胸部CT，結果顯示26例肺不張、阻塞性肺炎患者中22例(84.61%)完全控制，3例(11.54%)治療結束后肺不張、阻塞性肺炎部分緩解，1例(3.84%)無改善，總有效率25例(96.15%)。

2.氣管鏡下變化

45例患者共接受138次纖維支氣管鏡下聯合治療，其中1次治療5例，2次治療6例，3次治療26例，4次治療5例，7次治療2例，9次治療1例。治愈41例(91.11%)，有效3例(6.67%)，無效1例(2.22%)，總有效率97.78%，其中無效1例因葉支氣管完全閉塞，治療后氣道無法再通。

3.臨床癥狀變化

患者自覺癥狀均有明顯改善。其中呼吸困難25/26(96.15%)、咳嗽咳痰39/42(92.86%)、咯血24/30(80.00%)、發熱23/25(92.00%)。本組治療過程中除3例有中等量滲血外，無其他嚴重并發癥，無手術死亡。術后6個月隨訪未見復發。

討 論

支氣管結核是指發生在支氣管黏膜及黏膜下層的結核病，好發于肺上葉或主支氣管，左側多見，可累及氣管，發病高峰年齡在20～30歲，多見于女性。早期的支氣管黏膜充血、水腫、分泌物增多，黏膜下形成結核結節;繼之則發生干酪壞死，形成結核性潰瘍，底部肉芽組織增生，表面覆蓋灰白色干酪壞死物;肉芽組織向管腔內生長或干酪壞死物堆積。

肉芽增殖型是支氣管結核的常見類型，往往可致氣道狹窄，嚴重者可導致氣道阻塞，造成阻塞性肺炎和肺不張。氣道狹窄一旦形成，抗結核和激素治療難以奏效，給病人帶來最大危害是肺毀損，通氣功能下降，反復感染，甚至高熱不退，在全身抗結核治療無效的情況下，患者不得不手術切除病變。

近年來，我們將經支氣管鏡下介入技術應用于腫瘤性氣道狹窄的治療，取得了較好的療效［2］。氣管鏡下冷凍治療中央氣道阻塞已有很多成功經驗報道，療效滿意［3-4］。冷凍為一種物理治療手段，經液態二氧化碳冷凍探針至－70℃，可使局部組織冰凍壞死［5］，壞死組織逐漸脫落，同時正常黏膜生長，因此冷凍治療后局部一般不會出現組織穿孔或瘢痕狹窄［6］。我們采用纖支鏡下冷凍聯合局部化療治療支氣管內膜結核，發現該方法不僅能迅速解除氣道梗阻，還可減輕潰瘍糜爛、病灶出血，使阻塞的支氣管盡早復通。同時，藥物直接注射在病變部位，局部藥物濃度高，明顯超過血藥濃度，且藥物不良反應小，可有效地直接發揮殺菌抑菌的局部治療作用。另外通過纖支鏡能充分吸引各葉段支氣管腔內的膿性分泌物或干酪性壞死物，迅速減輕癥狀，促進病灶吸收，阻止疤痕狹窄形成，避免形成氣道狹窄及其相關的外科手術［7］，使肺不張、阻塞性肺炎均得到很好控制，且未出現明顯并發癥。冷凍治療也存在一些問題:①冷凍后肉芽組織并不立刻壞死脫落，一般需要二期手術清除壞死組織，增加了手術次數;②冷凍后的組織在化凍后容易出血，同時外觀上與未經冷凍的組織難以區分，導致在手術中容易重復對同一個區域進行冷凍，而有些部位卻遺漏了，導致療效不理想。此外，目前采用的二氧化碳冷凍探頭為鈍性探頭，不能插入肉芽組織內部，導致冷凍范圍表淺，雖經反復冷凍仍難以侵及肉芽組織內部，影響手術療效。本組45例138次治療均未出現局部感染、穿孔、出血、窒息等嚴重并發癥，可見該治療措施只

表1 45例支氣管內膜結核患者術中SpO2、BP、HR監測結果()Table 1 Surveillent results for SpO2，BP and HR of 45 patients with endobronchial tuberculosis in operation()

表1 45例支氣管內膜結核患者術中SpO2、BP、HR監測結果()Table 1 Surveillent results for SpO2，BP and HR of 45 patients with endobronchial tuberculosis in operation()

SpO2(%) SBP(mm Hg) DBP(mm Hg) HR(次/min)治療前93.5±2.6 146±8 94±6 122±8治療中 89.6±3.8 132±4 85±4 90±12治療后94.2±3.0 124±10 70±4 70±10

要運用得當，非常安全有效。經纖支鏡冷凍聯合灌注化療治療支氣管內膜結核療效顯著，簡單、安全，值得臨床推廣應用。

1 Bertoletti L，Elleuch R，Kaczmarek D，et al.Bronchoscopic cryo therapy treatment of isolated endoluminal typical carcinoid tumor［J］.Chest，2006，130(5):1405-1411.

2 金發光，穆德廣，楚東嶺，等.經支氣管鏡氬等離子凝固治療大氣道阻塞性狹窄［J］.中華腫瘤雜志，2008，30(6):462-464.JIN Fa-gnang，MU De-guang，CHU Dong-ling，et al.Efficacy and safety of argon plasma coagulation in the treatment of obstructive tracheobronchial stenosis［J］.Chin J Oncol，2008，30(6):462-464.

3 金發光，李王平，穆德廣，等.新型冷凍再通術在惡性中心氣道狹窄治療中的作用［J］.中華肺部疾病雜志:電子版，2010，3(1):24-26.JIN Fa-guang，LI Wan-gping，MU De-guang，et al.Role of newly-developed fiberoptic bronchoscopic cryotherapy in the management of malignant central airway stenosis［J］.Chin J Lung Dis:Electronic Edition，2010，3(1):24-26.

4 金發光，傅恩清，謝永宏，等.難治性中心氣道狹窄的綜合介入治療［J］.中華結核和呼吸雜志.2010，33(1)，12-24.JIN Fa-guang，FU En-qing，XIE Yong-hong，et al.The application of combined interventional procedures for the management of intractable central airway stenosis［J］.Chin J Tuber Respir Dis，2007，101(1):27-33.

5 De Gracia J，Culebras M，Alvarez A，et al.Bronchoscopic balloon dilatation in the management of bronchial stenosis following lung transplantation［J］.Respir Med，2007，101(1):27-33.

6 Bolliger CT，Sutedja TG，Strausz J，et al.Therapeutic bronchoscopy with immediate effect:laser，electrocautery，argon plasma coagulation and stents［J］.Eur Respir J，2006，27(6):1258-1271.

7 金光發，劉同剛，謝永宏，等.纖維支氣管鏡介入在各型氣管、支氣管結核治療中的作用探討［J］.中國內鏡雜志，2005，11(9):904-906.JIN Fa-guang，LIU Tong-gang，XIE Yong-hong，et al.Fiberoptic bronchoscopy and catheter intervention in treatment of trachea and bronchial tuberculosis［J］.Chin J Endos，2005，11(9):904-906.