中國5城市臨床醫師對社區獲得性肺炎診治的認知調查

陳延偉 李 詩 張勁農

社區獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)是臨床常見呼吸系統疾病。CAP給社會和家庭帶來的負擔不容忽視。報告顯示美國呼吸系統疾病約占住院患者的10%，其中1/3為肺炎。全美所有醫院每年在CAP上的花費約84～100億美元［1］。盡管隨著醫療技術的進步，CAP的病死率逐年下降，但延誤診斷和不恰當的起始治療，仍可能導致較高的病死率［2-3］。為規范CAP的診治，近年包括我國在內，多個國家的相關權威學術機構相繼發表了基于循證醫學和專家共識意見的CAP診治指南，對CAP致病原的流行病學、抗生素耐藥檢測、抗生素選用和起始治療是否應該覆蓋不典型致病原等諸多臨床問題提出了指導性意見［4-7］。

我國臨床醫師畢業后接受醫學繼續教育的形式多樣，包括參加各級醫學會和醫療機構組織的學術講座和學習班、各級醫學會開會期間組織的衛星會議講座、制藥企業組織的專家講座以及自學等。由于專家講課的質量及是否存在利益沖突，并沒有得到認真地監督和管理，使自我學習的結果隨各個醫師的理解能力和學習素材的不同也不盡一致。廣大臨床一線醫師對CAP治療中的一些基本問題，是否有正確的認識，并不十分清楚。本研究通過巡回學術講座期間的現場電子問卷形式，與臨床一線醫師進行問答互動，調查了我國5個城市的臨床醫師對診斷和治療CAP中的幾個常見問題的看法和觀點，并基于CAP指南和高質量的臨床隨機對照研究(randomized controlled trial，RCT)通過學術講座介紹了當前針對CAP診治的主流學術觀點。

對象與方法

一、調查資料

受邀者為臨床一線、經常接診CAP患者的臨床醫師。每場會議的主席均為當地呼吸學科的學術帶頭人，并在全國享有很高知名度。在讀博士、碩士研究生未直接受到邀請，但受其導師推薦參會。表1是進行本項調查舉辦會議的城市和參會人員的詳細資料。共有廣州、杭州、蘇州、烏魯木齊和武漢5個城市606位臨床醫師接受了調查，除蘇州的人數較少外，其他城市受調查人數都在100人以上。其中45.7%為呼吸科醫師，54.3%為非呼吸科醫師;32.3%具有副高以上技術職稱，67.7%為中、初級醫師和在讀博士、碩士生，其中后者僅占10.7%。5個城市呼吸?？漆t師和具備高級職稱醫師的構成比有統計學差異(P＜0.05)，其中武漢的呼吸科醫師以及高級職稱的構成比是最高的。

表1 參加調查醫師的詳細資料［n/(%)］Table 1 The detail information of the physician canvassed in the survey［n/(%)］

二、調查方法

受邀參會的醫師進場簽到時，按自愿的原則選擇是否愿意接受電子遙控投票器，并在講座期間對講者所提出的多選問題，通過投票器匿名發送其所選擇答案的字母編號。會議開始前，由大會主席介紹電子遙控投票器的使用方法，并調查參會代表的執業專科和專業技術職稱。每場學術報告會均有2場與CAP相關的學術報告，報告人為本文通訊作者和另一位國內呼吸感染領域知名專家。為避免學術報告對調查結果的影響，會議議程規定進行本調查的學術報告在先，另一位專家的講座在后。但在蘇州的會議，由于另一位專家的原因，其報告在先，進行本調查的學術報告在后。會場設置電子遙控投票器的接受器，并通過計算機匯總結果，實時顯示于大會投影屏幕。

三、統計學分析

以StatisticaTM 6.0(StatSoft，Inc.)統計軟件進行χ2或精確概率法檢驗(根據4格表數據的具體情況)以及回歸分析。

結 果

調查結果匯總見表2。對6個問題回復情況如下:

表2 中國5個城市臨床醫師回答CAP相關問題的結果［n/(%)］Talbe 2 The answer of clinicians about CAP in 5 cties in china［n/(%)］

1.您會參照《指南》治療下呼吸道感染嗎?

606位受調查參會代表中，絕大多數(89.9%)回答很愿意參照指南治療下呼吸道感染。除蘇州外，其他4個城市的受調查醫師的高級職稱比例與回答愿意參照指南的頻度有相關性(校正后R2=0.90，P＜0.05)，但呼吸?？漆t師的比例與回答愿意參照指南的頻度無相關性(P＞0.05)。

2.CAP患者常規病原學檢查是否必要?

59.2%的受調查者回答有必要對CAP患者常規進行病原學檢查，36.8%回答沒有必要，極少數人(3.8%)持無可置否的態度。杭州、蘇州、烏魯木齊和武漢所獲結果相近(P＞0.05)，約1/3左右的受調查者回答沒有必要作病原學檢查，廣州約1/2(49.1%)的受調查者回答沒有必要，高于其他4個城市(P＜0.05)。受調查者(5城市)的職稱和呼吸科醫師的比例與回答A、B或C頻度均無相關性。

3.成人社區獲得性肺炎最常見致病原的順序?

78.7%受調查者回答A，11.4%回答B，9.7%回答C。5個城市的受調查者大多都數都選擇A。廣州、杭州、烏魯木齊和武漢分別有11.3%、10.5%、17.3%和10.2%回答B，但蘇州沒有受調查者回答B。

4.當前肺炎鏈球菌的耐藥主要表現在?

認為肺炎鏈球菌主要對β-內酰胺類耐藥的占66.5%，認為肺炎鏈球菌對大環內酯耐藥的占16.3%，認為肺炎鏈球菌對β-內酰胺類和大環內酯都耐藥的占19.1%。除蘇州外(30.2%)，其他4城市的受調查者大多數都認為肺炎鏈球菌主要對β-內酰胺類耐藥(51.7% ～88.2%)，少數認為肺炎鏈球菌對大環內酯耐藥(10.5% ～19.0%)。除蘇州外，其他4城市具備高級職稱的受調查者的構成比與回答以大環內酯耐藥為主的頻率有相關性(校正后R2=0.86，P＜0.05)。

5.下列以頭孢菌素治療非重度CAP的方案，若療程定為10 d，您傾向哪一種?

大多數(74.3%)受調查者回答B，18.8%回答A，7.1%回答C。蘇州沒有受調查者選C。職稱或呼吸科醫師構成比與回答各問題的頻率無相關性(P＞0.05)。

6.治療CAP，覆蓋不典型致病菌有必要嗎?

50.0%的受調查者認為覆蓋不典型致病菌有必要，22.3%認為沒必要，28.2%認為覆蓋肺炎支/衣原體沒有必要，但若疑為嗜肺軍團菌感染則需要覆蓋。職稱或呼吸科醫師構成比與回答各問題的頻率無相關性(P＞0.05)。

討 論

本研究受調查者包括廣州、杭州、蘇州、烏魯木齊和武漢5個城市606位臨床醫師，除了少部分(10.7%)為不具備處方資格的博、碩士研究生外，近90%為接診CAP患者并具有處方資格的臨床醫師。調查采取匿名方式，避免了受調查者由于怕答錯產生尷尬，不必要地參照他人的答案而影響調查結果的客觀性。因此本調查的結果具有代表性，可在一定程度上反映國內臨床醫師對CAP診治的一些共性的觀點和認識。

中華醫學會呼吸分會2006年《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》和美國感染疾病學會(Infectious Diseases Society of American，IDSA)和胸科學會(American Thoracic Society，ATS)2007年《成人社區獲得性肺炎處理指南》是國內醫師廣為熟悉文件［5，7］。絕大多數(89.9%)受調查者愿意參照這些指南診治CAP，但是，高級職稱比例越高的城市，愿意參照《指南》的比例越少。歐洲2006年呼吸病會議在“下呼吸道感染”討論會中的一項類似的調查結果顯示，只有不到50%的醫師認為良好的證據和CAP指南對制定更好的CAP治療方案是重要的［8］。這表明國內外臨床醫師對是否參照指南診治CAP存在分歧。除蘇州外，其他4個城市的受調查醫師的高級職稱比例與回答愿意參照指南的頻度呈負相關(P＜0.05)，提示在調查的5個城市中，水平高的醫師似乎更倚重自己的經驗而不是依據《指南》去治療CAP。但多個研究表明，遵循《指南》治療CAP可降低30 d病死率和縮短患者的住院時間［9-11］。

對于CAP是否需要進行常規病原學檢測，大部分受調查者認為應做致病原鑒定，符合常理。但鑒定感染致病原需要一定費用、良好的標本采集以及實驗室培養和分離鑒定技術，且要耗費一定時間。針對具體的致病原進行及時的目標治療，在臨床實踐中，有時會有一定困難。輕癥感染患者，等到病原學鑒定的結果再開始針對性應用抗生素治療往往不會被患者接受，也不符合醫療經濟學的原則。重癥感染，若等待病原學培養結果再開始治療，可能會延誤搶救時間。經驗性治療是抗感染治療必不可少的重要手段。2007年IDSA-ATS《CAP指南》對是否進行病原學檢查有一個妥協性意見，即檢測結果可能有助于改變抗生素處方或者可預見檢出率較高時建議行病原學檢查，如入住ICU、門診治療失敗、肺部出現空洞陰影以及存在基礎疾病，如嚴重結構性肺病、肝病和脾缺失患者等，推薦積極進行肺炎鏈球菌和軍團菌尿抗原檢測［7］。

成人社區獲得性肺炎常見的致病原(按發生率的順序排列)這一問題是基于近年國內完成的一個關于CAP致病原的大型流行病學調查結果而設計的。該研究認為肺炎支原體是CAP最常見的病原體(20.7%)，其后依次為肺炎鏈球菌10.3%、流感嗜血桿菌9.2%、肺炎衣原體6.6%，并強調了不典型致病原在CAP中的重要性。但類似的多項研究，包括我國臺灣地區的CAP流行病學研究，則認為肺炎鏈球菌是CAP主要致病原(23.8%)，肺炎支原體其次(14.3%)，肺炎衣原體(12，7.1%)，甲型流感病毒(11，6.5%)，肺炎克雷伯桿菌 (8，4.8%)以及流感嗜血桿菌 (8，4.8%)也較為常見［12-14］。參加本研究的大部分(78.7%)受調查者似乎沒有受國內上述研究的影響，仍然認為肺炎鏈球菌是CAP的主要致病原。

對當前肺炎鏈球菌的耐藥主要表現這一問題，大多數受調查者(66.5%)認為是對β-內酰胺類耐藥，僅少部分認為對大環內酯類耐藥(16.3%)或對此2類抗生素都耐藥(19.1%)。亞太地區耐藥監測網(Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens，ANSORP)的數據及國內相關的研究均表明，當前肺炎鏈球菌的耐藥主要表現在對大環內酯類耐藥［15-16］。ANSORP的數據顯示我國大陸、臺灣和香港地區肺炎鏈球菌對大環內酯類耐藥分別達到75.6%、87.2%和76.5%［15］。蘇州因為在調查前已有報告人詮釋過此問題，故蘇州有44.2%受調查者認為肺炎鏈球菌耐大環內酯類是主要問題，遠高于其他城市。其他4城市具備高級職稱受調查者的構成比與回答以大環內酯耐藥為主的頻率有相關性，提示具備高級職稱的受調查者對這一問題的認識要比普通醫師要高。相對大環內酯而言，對肺炎鏈球菌β-內酰胺類的耐藥程度并不太高，雖然青霉素不敏感肺炎鏈球菌在兒童患者中的檢出率為62.8%，但成人患者僅為13.6%，且多為青霉素中介株(penicillin-intermediate streptococcus pneumonia，PISP)，而非耐藥菌株 (penicillin resistant streptococcus pneumoniae，PRSP)，頭孢曲松和頭孢丙烯等β-內酰胺類對青霉素敏感肺炎鏈球菌(penicillin susceptible streptococcus pneumoniae，PSSP)和 PISP仍然保持良好活性［17］。Jacobs等［18］研究發現，若按藥代學和藥效學(pharmacokinetics pharmacodynamics，PK/PD)定義的敏感界值，美國國家實驗室標準委員會(National Committee for Clinical Laboratory Standards，NCCLS)以最低抑菌濃度(minimal inhibitory concentration，MIC)判斷抗生素敏感或耐藥的標準過于苛刻，會把更多可能敏感的菌株不恰當地歸納到耐藥。Jacobs等調查1476株肺炎鏈球菌，結果顯示如按NCCLS標準，63.5%對阿莫西林敏感，而按 PK/PD 標準，則93.5%對阿莫西林敏感［18］。

早期靜脈—口服序貫抗生素治療是近年被多個抗感染指南推薦的臨床治療策略［4，6-7］。問題5的提出是基于Siegel等［19］的一個相關的RCT研究。治療CAP，若抗生素療程定為10 d，參與本研究的大多數(74.3%)受調查者選擇5 d靜脈注射5 d口服抗生素治療。但Siegel等的研究結果表明“5 d靜脈注射5 d口服”、“10 d靜脈注射”和“2 d靜脈注射8 d口服”這3個方案的臨床療效一樣，而住院時間則是后者最短，表明盡早改口服治療可減少患者的軀體和經濟負擔。2007年IDSAATS《CAP指南》建議合適的靜脈-口服轉換時機是:血液動力學穩定，臨床狀況改善以及胃腸道功能正常［7］。

CAP的初始治療是否需要覆蓋不典型致病菌尚存在較大爭議。本研究的調查結果也反映了這一點。50%受調查醫師認為有必要覆蓋，28%受調查醫師認為應有選擇的覆蓋，還有為數不少的醫師(22.3%)認為沒有必要覆蓋。美國路易斯維爾大學非典型致病原數據庫和CAP組織數據庫三位數一組分開例出的CAP住院患者的臨床資料顯示，盡管北美、歐洲、拉丁美洲、亞/非洲不典型致病原的感染率相仿，但醫師處方覆蓋非典型致病菌的頻度存在巨大差異，分別為91%、74%、53%和10%，北美和歐洲醫師更強調覆蓋不典型致病原［20］。Mills等［21］系統地分析了18個RCT研究，共6749例次非重度CAP患者的資料，得出的結論是:對于非重度肺炎支原體和肺炎衣原體肺炎，覆蓋不典型致病原的處方在改善預后方面并不優于單用β-內酰胺;但對嗜肺軍團菌肺炎，覆蓋不典型致病原的預后優于單用b-內酰胺。Arnold等［20］分析上述4337例CAP住院患者的臨床資料，發現覆蓋不典型致病原可加快患者病情恢復穩定、縮短住院時間以及降低病死率。英國、美國和加拿大等國的指南提倡CAP起始治療覆蓋肺炎鏈球菌和不典型致病原［4，6-7］，常見的處方包括阿莫西林(或阿莫西林/克拉維酸、頭孢曲松、頭孢泊肟和頭孢呋辛)合用大環內酯(阿奇霉素或克拉霉素等)或單用呼吸喹諾酮(莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星)。

總之，上述5城市的臨床醫師能正確和恰當處理CAP診斷和治療的一些基本概念，對CAP的初始治療需要覆蓋不典型致病菌的認識高于亞洲/非洲地區的平均水平(10%)。對肺炎鏈球菌耐大環內酯的認識不足，對肺炎鏈球菌耐b-內酰胺有些夸大，有1/2的醫師不肯定CAP的初始治療是否需要覆蓋不典型致病菌。因此，有必要進行針對性的醫學繼續教育。

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