無創正壓機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭失敗的預測因素分析

吳 峰 林偉明 陳釗成 陳必達周五鐵 吳思仿 吳海桂

近年來，無創正壓機械通氣(non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV)已成為治療慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)急性加重的常規手段之一，可以降低氣管插管，從而減少有創通氣相關的各種并發癥，如氣道損傷、呼吸機相關性肺炎等，同時縮短住院時間、降低病死率，已經列為A類證據［1］。雖然NIPPV治療COPD急性加重期的經驗已相當豐富，但是受NIPPV本身的局限性、患者對NIPPV的耐受程度、醫護人員應用NIPPV的經驗和技能及患者的基礎疾病等諸多原因影響，可能導致NIPPV治療失敗。本研究對2007年至2010年本院收治的COPD合并呼吸衰竭的患者，使用NIPPV治療失敗病例的資料進行回顧性分析，旨在探討NIPPV治療失敗的相關因素，為NIPPV的臨床應用提供可能的預測指標。

資料與方法

一、研究資料

回顧性分析2007～2010年我院住院經NIPPV治療的資料完整的236例COPD呼吸衰竭患者，其中男176例，女60例，平均年齡69±17歲。所有病例均符合2002年中華醫學會呼吸病學分會制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》標準，呼吸衰竭符合第6版《內科學》呼吸衰竭的診斷標準。

二、研究方法

1.病例排除標準:參考文獻［2］NIPPV治療呼吸衰竭絕對禁忌證的標準篩選病例。

2.NIPPV:所有患者均在常規應用抗炎、祛痰、平喘等對癥治療基礎上給予Drager Evita2或Savia呼吸機(德國德爾格公司)接面罩輔助通氣，使用面罩為上海中山醫院檢測的紐氏面罩，模式為PSV+PEEP，初始PEEP為2～4 cm H2O，漸增加至4～6 cm H2O，初始PSV為8～10 cm H2O，漸增加至患者呼吸狀況改善，最高為30 cm H2O，FiO230% ～40%，根據臨床癥狀改善情況，逐漸減少PSV壓力及通氣時間，直至撤機。分別于NIPPV前(經鼻導管吸氧2 L/min)、通氣后2、24 h作動脈血氣分析測定。通氣過程中密切觀察患者神志、心率、血壓、血氧飽和度、呼吸頻率(respiratory rate，RR)及呼出氣潮氣量(expired tidal volume，ETV)變化，清醒患者鼓勵其咳痰、少說話、盡量不做吞咽動作。并做好隨時吸痰及氣管插管行有創機械通氣的準備。面罩通氣2 h復查動脈血氣，酸中毒改善不明顯或加重，PaO2上升及PaCO2下降趨勢不明顯、甚至惡化，需行氣管插管或最終放棄、死亡的病例為NIPPV早期失敗組，部分病例早期治療病情一度得到改善，經過通氣24 h后復查動脈血氣，酸中毒加重、PaO2下降或PaCO2上升明顯，需行氣管插管或最終死亡的病例為NIPPV晚期失敗組。

3.預測指標分析:包括患者年齡、性別、患者早期通氣依從性、對面罩耐受性、通氣后開始床旁監測，護理時間?；A疾病嚴重程度采用急性生理與慢性健康狀況評分(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)，意識障礙程度采用Glasgow昏迷指數(Glasgon coma scale，GCS)，患者營養狀況采用血清白蛋白(serum albumin，Alb)濃度、動脈血氣分析包括pH值、PaO2、PaCO2，生命體征監測指標包括 RR、心率(heart rate，HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、呼吸機監測ETV等。

三、統計學分析

結 果

236例患者中NIPPV治療成功170例，成功率72.0%，NIPPV治療早期失敗40例、晚期失敗26例，總失敗率28.0%。

一、一般資料比較

成功組，男120例，女50例，平均年齡68±11歲;早期失敗組;男34例，女6例，平均年齡69±13歲;晚期失敗組，男22例，女4例，平均年齡71±14歲。三組患者性別構成及年齡均無顯著差異(P＞0.05)。患者在NIPPV治療早期依從性方面成功組好于早期、晚期失敗組(P＜0.05)。在通氣早期患者對面罩耐受性方面，早期、晚期失敗組均差于成功組(P＜0.05)，而且早期、晚期失敗組初次使用呼吸機監護、護理時間低于成功組(P＜0.05)。RR，早期、晚期失敗組均高于成功組(P＜0.05)，HR 三組之間無差異(P ＞0.05)，見表1。

二、基礎疾病情況比較

在APACHEⅡ評分方面，早期、晚期失敗組明顯高于成功組(P＜0.05)，在GCS、患者Alb濃度方面成功組明顯高于早期、晚期失敗組(P＜0.05)，見表2。

三、血氣及ETV比較

通氣前，早期、晚期失敗組pH值均明顯低于成功組(P＜0.05)，PaO2、PaCO2、ETV在通氣前三組沒有顯著差異(P＞0.05)。早期失敗組在通氣2 h后pH值、PaO2、PaCO2、ETV與通氣前比較無顯著差異(P＞0.05)，而成功組、晚期失敗組在通氣2 h后pH、PaO2、PaCO2、ETV均較通氣前有顯著改善(P ＜0.05)，見表3。

表1 成功組、早期失敗組、晚期失敗組通氣前一般資料比較Table 1 Comparison of general information on patients before ventilation in success group，early failure group and advanced failure group

表2 成功組、早期失敗組、晚期失敗組通氣前基礎疾病情況比較Table 2 Comparison of underlying diseases information on patients before ventilation in success group，early failure group and advanced failure group

表3 三組患者通氣前及通氣2 h后的血氣及ETV比較Table 3 Comparison of the blood-gas analysis and ETV on patients before and 2 h after ventilation in three groups

討 論

NIPPV現已作為COPD呼衰的一線治療手段，在沒有明確禁忌證的前提下，可以使用NIPPV，然后根據治療后的反應來決定是否繼續使用NIPPV或進行氣管插管有創機械通氣［3］。本研究結果與文獻報道基本相符［4］。

目前NIPPV的臨床適應證尚無統一標準，預測NIPPV成功指標和危險因素，對合理使用NIPPV尤為重要。預測指標結果顯示:在APACHEⅡ評分方面，早期、晚期失敗組明顯高于成功組;在GCS、血清Alb濃度方面成功組明顯高于早期、晚期失敗組;在血氣方面，早期、晚期失敗組pH值均明顯低于成功組;在生命體征方面RR、早期、晚期失敗組均高于成功組。提示疾病嚴重程度(APACHEⅡ評分)、意識障礙程度(GCS)、患者營養狀況(血清Alb濃度)、pH值和RR是判斷COPD急性加重應用NIPPV治療成敗的有效預測指標。與國外文獻報道基本一致［5］。同時本研究發現與早期失敗組不同，成功組和晚期失敗組在通氣2 h后pH值、PaO2、PaCO2、ETV均較通氣前有明顯改善，但最終晚期失敗組因肺部感染嚴重、痰液引流不暢，出現各種并發癥等因素，應用NIPPV治療失敗，表明晚期失敗組與早期失敗組治療失敗原因有所不同。Carratu等［6］認為，早期失敗與治療前pH值、APACHEⅡ評分、GCS和代謝性并發癥相關，而晚期失敗僅與代謝性并發癥相關，晚期失敗后再使用有創通氣，其預后比早期失敗更差。

由表1可知，患者對NIPPV治療的早期依從性及選擇面罩的密封性、舒適度，是決定NIPPV治療是否成功的重要因素之一。使用NIPPV治療，不但要判斷治療的有效性，還需了解患者的舒適度和人機協調性。只有在確保有效的情況下，通過調節呼吸機參數，使患者感到舒適，才能增加患者的依從性，提高治療成功率。Soo等［7］報道對NIPPV治療耐受性好的患者，其療效明顯優于不能耐受者。本文也證實了這點。

Lopez-Campos等［8］發現由于缺乏NIPPV的技能培訓和相關知識，導致NIPPV應用的不恰當，是NIPPV失敗的因素之一。NIPPV是否成功在很大程度上取決于醫護人員使用無創通氣的經驗與技能，危重患者使用NIPPV需要強化“一對一”護理工作，本組資料表明應用NIPPV治療重癥患者的關鍵因素在于醫護人員的嚴密監測與床旁護理，加強技能培訓和醫護人員責任心可望提高NIPPV的成功率。

總之，NIPPV治療COPD合并呼吸衰竭失敗原因往往是多種因素相互作用導致的，不但與疾病的嚴重程度密切相關，還需正確評估NIPPV治療前后的病情變化，決定是否繼續或終止NIPPV治療，以免延誤插管的時機。需強調的是，患者的良好配合、選擇合適的面罩及醫護人員應用NIPPV水平是NIPPV治療成敗的重要因素。

1 Nava S，Ambrosino N.Noninvasive mechanical ventilation in the weaning of patients with vespiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease［J］.Ann Intern Med，1998，128:721-728.

2 陳榮昌.無創正壓通氣治療呼吸衰竭中的常見問題和解決方法［J］.國外醫學呼吸系統分冊，2005，25:936-938.CHEN Rong-chang.Frequently asked questions and solution about the treatment of respiratory failure with noninvasive positive-pressure ventilation ［J］.Sect Respir Sys Foreign Med Sci，2005，25(12):936-938.

3 British Thoracic Society Standards of Care Committee.BTS guideline on invasive ventilation in acute vespiratory failure［J］.Thorax，2002，57:192-211.

4 Nava S，Ceriana P.Cause of failure of noninvasive mechanical ventilation［J］.Respir care，2004，49:295-303.

5 Confalonieri M，Garuti G，Cattaruzza MS，et al.A chart of failure risk for noninvasive ventilation in patients with COPD exacerbation［J］.Eur Respir J，2005，25:348-355.

6 Carratu P，Bonfitto P，Dragonieri S，et al.Early and late failure of noninvasive ventilation in chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation［J］.EurJ Clin Invest，2005，35:404-409.

7 Soo Hoo Gw，Santiago S，Williams AJ.Nasal mechanical ventilation for hypercapnic vespiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease:determinants of success and failure［J］.Crit Care Med，1994，22:1253-1261.

8 Lopez-Campos JL，Garcia polo C，Leon Jimenez A，et al.Staff training in fluenceon non-invasive ventilatim outcome for acute hypercapnic respiratory failure［J］.Monaldi Arch chest Dis，2006，65:145-151.