早期中央型肺癌熒光電子支氣管鏡檢查及其價值探討

王玉波 崔社懷 雷文慧 洪 新 曹國強(qiáng)王興勝 李昆霖 康 軍

肺癌是人類常見的惡性腫瘤之一。我國肺癌的發(fā)病率與病死率增長迅速，已占城市居民癌癥病死率的首位。該病5年總體生存率低于15%［1］。早期診斷、早期治療可顯著降低肺癌的病死率。支氣管內(nèi)多發(fā)癌的發(fā)生率呈上升趨勢。其早期診斷的困難在于影像學(xué)定性難，采用普通支氣管鏡檢查即使經(jīng)驗豐富的醫(yī)師也往往難以確診。自發(fā)性熒光電子支氣管鏡(autofluorescence bronchoscopy，AFB)的問世為支氣管肺癌的早期診斷開辟了一條新的途徑。本研究對采用AFP檢查，并經(jīng)病理確診為早期中央型肺癌96例患者進(jìn)行分析，旨在探討AFB對肺癌的臨床診斷價值。

資料與方法

一、觀察對象

選擇2010年1月～2011年1月，在我院對肺部、支氣管疾患患者進(jìn)行支氣管鏡檢查。并經(jīng)病理診斷確診為肺癌的患者96例。其中男性76例，女性20例，男︰女=3.8︰1;年齡23～77歲，平均64.35歲?；颊咭钥人?、咳痰、發(fā)熱等呼吸道感染征象就診的24例;以胸痛、咯血或痰中帶血為重要表現(xiàn)的65例;無明顯不適正常體檢發(fā)現(xiàn)肺部包塊者7例。全部患者給予胸部CT檢查，發(fā)現(xiàn)患側(cè)肺葉或肺段炎變者6例;陰影呈浸潤型實變，邊界模糊;肺門擴(kuò)大或肺門陰影者61例;結(jié)節(jié)影或球型影者29例，陰影密度不均勻，但邊界較整齊。曾在本院或外院行普通白光支氣管鏡者11例，鏡下未見明顯異?；虿±硖崾韭匝装Y。

另經(jīng)檢查診斷為鱗狀上皮異型化生7例，其中男性6例，女性1例;年齡37～78歲，平均62.86歲。

二、檢查方法

采用Olympus BF-F260型熒光電子支氣管鏡(日本Olympus公司生產(chǎn))檢查。在本檢查前常規(guī)檢查血常規(guī)、心電圖、胸部CT等。操作前一天晚22:00開始禁飲禁食。以2%利多卡因行咽喉部霧化吸入麻醉。檢查前及檢查過程中行動脈血氧飽和度、心電、血壓監(jiān)測。常規(guī)普通白光支氣管鏡檢查后行AFB檢查，對異常病灶行活檢。

結(jié) 果

96例確診肺癌患者中AFB陽性81例，陰性15例，陽性率為84.4%。各種類型肺癌的陽性率如表1所示。

另診斷為鱗狀上皮異型化生者AFB呈陽性6例，陰性1例。

討 論

近年肺癌的發(fā)病率逐年增高，且早期診斷往往困難?；颊吲R床征象、普通X線胸片常常與肺炎、結(jié)核等疾病難以鑒別。胸部CT對肺部陰影、包塊的檢出率顯著提高，但有時對病變的定性有一定困難。國外學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)70% 影像學(xué)陰性肺癌(radiographically occult lung cancer，ROLC)因被低估了病灶的風(fēng)險性，采取了錯誤的治療方法［2］。由于肺癌的生物學(xué)特征為多中心發(fā)生，普通支氣管鏡又無法發(fā)現(xiàn)外周支氣管的異常病變，故復(fù)發(fā)率仍以每年1% ～5%的速度上升，二次手術(shù)機(jī)會接近50%。且普通白光支氣管鏡診斷對操作者的經(jīng)驗要求較高，對肺癌浸潤超過肉眼所見范圍是檢查盲區(qū)［3-4］。

表1 96例肺癌患者AFB檢查分型及陽性率(%)Table 1 Positive rate and the type of AFB detection in 96 patients with lung cancer(%)

AFB檢查顯著提高了氣道內(nèi)早期癌變的檢出率，尤其是上皮內(nèi)癌變(包括中重度不典型增生和原位癌)的檢出率［5-6］。在一定程度上彌補(bǔ)了影像學(xué)和普通白光支氣管鏡檢查的不足，更有助于肺癌定位診斷，并能較清晰地顯示原位癌的界限［7-8］。本研究中AFB對氣道癌性病灶的診斷率可達(dá)90.6%。有研究顯示，在普通白光支氣管鏡的基礎(chǔ)上增加AFB檢查，有助于對支氣管癌前和早期肺癌的診斷［9-10］。而AFB的應(yīng)用可正確對ROLC進(jìn)行分期，避免了不恰當(dāng)治療措施。對于有手術(shù)機(jī)會的肺癌患者，術(shù)前AFB檢查有重要臨床意義。肺癌患者在首次手術(shù)前進(jìn)行AFB檢查有助于及時發(fā)現(xiàn)異位病灶，予以徹底清除，提高患者生存率［11-13］?？梢夾FB對肺癌的診斷領(lǐng)域有較高的優(yōu)越性，且對治療有一定的指導(dǎo)性。我科曾收治一患者，李某，男，56歲，因“咳嗽伴胸背疼痛2月”入院，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部CT提示:右胸廓塌陷，右肺下葉纖維化，右后縱膈內(nèi)團(tuán)塊影;血清腫瘤標(biāo)志物未見明顯異常;普通白光纖支鏡下見右主支氣管內(nèi)外壓性狹窄，右上葉粘膜腫脹，取活檢后病理提示慢性炎。我科采用AFB對該患者進(jìn)行檢查，鏡下可見除普通白光所見病變外，右上外壓狹窄病灶旁可見熒光陽性，在熒光陽性病灶處取活檢，病理診斷為低分化癌(圖1-4)。

圖1 普通支氣管鏡下病灶表現(xiàn)Figure 1 Lesions with ordinary bronchoscopy

圖2 AFB下病灶陽性表現(xiàn)Figure 2 Positive lesions with AFB

圖3 普通白光支氣管鏡下病灶表現(xiàn)Figure 3 Lesions with wite light bronchoscopy

圖4 AFB下病灶陽性表現(xiàn)Figure 4 Positive lesions with AFB

AFB檢查的原理:用適當(dāng)波長的光線照射組織細(xì)胞會發(fā)出熒光，這就是細(xì)胞自發(fā)熒光。造成組織間自發(fā)熒光差別的機(jī)制尚未完全明確。其可能機(jī)制為:①由于異常組織上皮層厚度增加、血供豐富至卟啉總量增加以及熒光載體的濃度減弱所致［14-15］;②人體內(nèi)的熒光載體有很多種類，包括色氨酸、膠原、彈力蛋白、紫菜堿、磷酸吡哆醛等，不同熒光載體在照射光激發(fā)下輻射熒光的強(qiáng)度和波長各不相同。只要外界有足夠能量的激發(fā)光去激發(fā)癌組織與正常組織，它們各自吸收對自己能夠吸收的光量子，由于吸收的光量子不同，所釋放的能量即熒光的波長也不同，據(jù)此鑒別正常組織與癌組織［16］。

隨著組織由正常向腫瘤的演化，組織自發(fā)熒光特性發(fā)生變化。細(xì)胞從正常、增生、化生、輕度不典型增生、中度不典型增生、重度不典型增生、原位癌直到浸潤癌的出現(xiàn)，綠色熒光波譜范圍熒光強(qiáng)度逐漸減弱，最后呈棕色或紅色熒光，而該變化規(guī)律多見于鱗癌［17］。本研究也證實了該現(xiàn)象，鱗癌診斷陽性率最高。此外，鱗狀上皮異型化生的發(fā)現(xiàn)也證實了該觀點。Loewen［18］推薦聯(lián)合AFB和螺旋CT作為高?；颊叩姆伟┖Y查工具。尤其對肺癌高危人群(如長期吸煙或慢性呼吸道感染者)定期經(jīng)行相關(guān)檢查。

AFB檢查也存在假陽性。有研究提示，瘢痕組織、胸部放療、近期服用特殊藥物(如光敏藥、抗凝劑、細(xì)胞毒性藥物等)可能出現(xiàn)假陽性［8］。本研究發(fā)現(xiàn)分泌物、充血水腫及出血均可在AFB鏡下呈陽性。因此，操作過程中需操作者盡量清理分泌物及異物，盡量避免支氣管鏡摩擦和吸引所造成支氣管粘膜的損傷。

本研究證實AFB在中央型肺癌診斷方面的敏感性、準(zhǔn)確性，較普通支氣管鏡可更準(zhǔn)確地判斷氣道內(nèi)腫瘤侵犯范圍，更準(zhǔn)確、靈敏地發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)多發(fā)病變，是中央型肺癌氣道檢查的不可缺少的有效工具之一。

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