肺部真菌感染胸部X線改變酷似轉(zhuǎn)移性肺癌1例

宋志芳 王彩平

肺部真菌感染是近年來十分突出的問題，由于臨床表現(xiàn)、體征、胸部X線均缺少特異性改變，真菌檢出率更低，臨床很容易被忽視或誤診為其它疾病。筆者曾遇到1例肺部真菌感染胸部X線改變酷似轉(zhuǎn)移性肺癌，經(jīng)驗性抗真菌治療獲得成功，現(xiàn)報道如下，其目的旨在增強對肺部真菌感染的認(rèn)識，降低誤診率，提高抗感染治療的臨床療效。

病例摘要

患者女性，71歲，否認(rèn)吸煙與其他特殊疾病史。有慢性喘息性支氣管炎(慢支)多年，胸片提示慢支、阻塞性肺氣腫改變(圖1)，間斷門診抗感染治療，病情反復(fù)，2011年3月10日胸片發(fā)現(xiàn)兩肺散在點片狀密度增高陰影(圖2)，臨床繼續(xù)抗感染治療效果不佳;2011年3月21日胸部CT復(fù)查，發(fā)現(xiàn)兩肺散在團塊狀陰影，多貼近胸膜(圖3)，當(dāng)?shù)財M診轉(zhuǎn)移性癌或肺結(jié)核。我們分析:慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)反復(fù)發(fā)作、間斷抗感染治療，具備真菌感染易患因素;臨床中毒癥狀輕(發(fā)熱、血象)、病程長，符合真菌感染特點;肺部病灶散在團塊狀、點片狀，接近胸膜，符合真菌感染X線特點;如果是晚期腫瘤，已經(jīng)轉(zhuǎn)移，無特殊治療;結(jié)核感染在醫(yī)院獲得性感染中發(fā)生率相對較低。考慮真菌感染可能性大，建議口服抗真菌藥物至少20 d后胸部CT復(fù)查。隨后口服伏立康唑片劑(國產(chǎn))200 mg/d、首次加倍，共30 d。2011年5月19日胸部CT復(fù)查(圖4)，原兩肺散在病灶明顯吸收(約1/2)。繼續(xù)口服伏立康唑200 mg/d×20 d，共50 d，臨床癥狀明顯改善，2011年7月21日胸片復(fù)查，發(fā)現(xiàn)原兩肺散點片狀病灶幾乎完全吸收約4/5(圖5)。結(jié)論:真菌性肺炎經(jīng)驗性抗真菌治療成功，臨床治愈，停止抗真菌治療，3個月后胸片或CT復(fù)查。

圖1 2009-2-18 胸片F(xiàn)igure 1 February 18，2009 chest X-ray

圖2 2011-3-10 胸片F(xiàn)igure 2 March 10，2011 chest X-ray

圖3 2011-3-21胸部Figure 3 March 21，2011 chest X-ray

圖4 2011-5-19胸部CT-1Figure 4 May 19，2011 chest X-ray

圖5 2011-7-21胸片F(xiàn)igure 5 July 21，2011 chest X-ray

討 論

按照中華內(nèi)科雜志編輯委員會2006年制定的侵襲性肺部真菌感染(invasive pulmonary fungal infections，IPFI)診斷標(biāo)準(zhǔn)，本例患者屬于擬診IPFI(至少符合1項宿主因素、肺部感染的1項主要或2項次要臨床特征)［1］。按照要求采取的是經(jīng)驗性治療，考慮了廣譜、有效、安全和效價比等因素，選擇了國產(chǎn)伏立康唑口服片劑(200 mg/d、首日加倍×20 d)，除臨床癥狀得到緩解外，前后共×50 d)治療，胸部CT和胸片均顯示病灶明顯吸收。

IPFI的易患因素很多，如長期應(yīng)用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、化療或放療后以及獲得性免疫缺陷(acquired immure deficiency syndrome，AIDS)等均可誘發(fā)，本例患者的易患因素是長期應(yīng)用廣譜抗生素。由于IPFI影像學(xué)無特異性改變，本例患者胸片顯示散在小結(jié)節(jié)狀陰影，酷似轉(zhuǎn)移性肺癌改變，故當(dāng)?shù)嘏R床曾疑似肺癌或結(jié)核，臨床類似情況時有發(fā)生。本例考慮IPFI的依據(jù)是具有IPFI的易患因素(長期應(yīng)用廣譜抗生素)，雖然胸片顯示的病灶酷似轉(zhuǎn)移性肺癌改變，但胸部CT顯示的散在小結(jié)節(jié)病灶，部分接近胸膜下，這些均符合IPFI的影像學(xué)特點。多數(shù)資料顯示，IPFI胸部X線和CT影像學(xué)特征為早期出現(xiàn)胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)實變影，可見本例患者的胸部CT對診斷IPFI比胸部X線更有價值，且無創(chuàng)。雖然暈輪征、空腔或新月征等是IPFI常見的胸部X線和CT影像學(xué)特征，但并不一定均會出現(xiàn)。

IPFI確診的主要依據(jù)是病原菌檢查，與肺部其它病原菌感染相同，初始治療時大多無法獲得病原菌診斷依據(jù)，經(jīng)驗性用藥十分普遍，即便在治療過程中，病原菌檢出率低或者檢出的病原菌未必是致病菌，檢不出的病原菌未必不是致病菌，多數(shù)情況下還是依靠經(jīng)驗性用藥，況且真菌比其它病原菌更難分離和檢出［2-6］。抗感染治療的難點在于對致病菌的推測。致病菌推測正確，抗菌藥物選擇容易，療效也確切。否則，完全相反。本例患者臨床治療療效好，主要是對致病菌的推測正確，并選擇了有效的抗真菌藥物。由于患者在門診接受治療，所以選擇口服抗菌藥物，這可能是治療療程長達50 d的主要原因。為提高療效、縮短療程，最佳的治療途徑可能是先選擇靜脈給藥，至少靜脈給藥10 d后改為口服序貫治療。

1 中華內(nèi)科雜志編輯委員會.侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)［J］.中華內(nèi)科雜志，2006，45(8):697-700.Editorial Committee of Chinese Journal of Internal Medicine.Diagnostic standard and therapeutic principle for invasive pulmonary fungal infections［J］.Chin J Int Med，2006，45(8):697-700.

2 肖巖松.肺部真菌感染誤診為肺癌1例分析［J］.中華現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)雜志，2009，1:65.XIAO Yan-song.One case of misdiagnosis of invasive pulmonary fungal infections as lung cancer［J］.Chin J Modern Med，2009，1:65.

3 http//www.aiwocn.com.cn.易被誤診為肺癌的疾病和常見診斷方法.http//www.aiwocn.com.cn.Common diagnosis method for misdiagnosed as lung cancer disease.

4 Kuhlman JE，F(xiàn)ishman EK，Burch PA，et al.CT?of?invasive pulmonary aspergillosis［J］.Am J Roentgenol，1988，150:1015-1020.

5 陳更瑞，方華盛.肺部真菌感染CT診斷［J］.中華實用診斷與治療雜志，2010，24(5):473-474.CHEN Geng-rui，F(xiàn)ANG Hua-sheng.CT diagnosis for invasive pulmonary fungal infections［J］.J Chin Pract Diagn Therapy，2010，24(5):473-474.

6 陳 萍，馬 壯.肺部真菌感染的流行特點［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2003，23(6):328.CHEN Ping，MA Zhuang.Prevalent feature of invasive pulmonary fungal infections［J］.Chin J Pract Int Med，2003，23(6):328.