前饋控制在ICU導(dǎo)管安全管理中的應(yīng)用

劉志梅

安全是人的基本需要,也是護(hù)理工作的基本要求[1]。ICU病人由于病情重,常需留置各種管道。如何提高護(hù)理人員的安全意識(shí),重視病人各種導(dǎo)管的安全質(zhì)量管理,防患于未然,是護(hù)理管理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容。前饋控制又稱(chēng)事前控制或預(yù)先控制,應(yīng)用前饋控制理論和方法實(shí)施導(dǎo)管安全管理,可減少或避免護(hù)理安全隱患的發(fā)生。本研究在分析我院ICU 2005年8月—2007年8月兩年間導(dǎo)管不良事件基礎(chǔ)上,應(yīng)用前饋控制管理方法進(jìn)行導(dǎo)管的安全管理,對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估,查找導(dǎo)管護(hù)理安全隱患,制定和完善本科室導(dǎo)管管理安全常規(guī),使導(dǎo)管安全不良事件發(fā)生率由前饋控制管理前的55起下降至前饋控制管理后的23起,現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2005年 8月1日—2007年8月31日兩年間我科發(fā)生的導(dǎo)管不良事件55起作為前饋控制前的臨床資料,將2007年9月1日—2009年8月31日發(fā)生的23起導(dǎo)管不良事件作為前饋控制后的臨床資料。

1.2 前饋控制方法 應(yīng)用前饋控制方法對(duì)ICU導(dǎo)管安全進(jìn)行管理,將前饋控制前發(fā)生的導(dǎo)管不良事件的原因進(jìn)行分析。ICU常見(jiàn)導(dǎo)管按風(fēng)險(xiǎn)程序分為3類(lèi)。①高危導(dǎo)管,如(口/鼻)氣管插管、氣管切開(kāi)套管、T管、腦室外引流管、胸腔引流管、動(dòng)脈留置針、吻合口以下的胃管(食管、胃、胰十二指腸切除術(shù)后)、鼻膽管、胰管、腰大池引流管、透析管、漂浮導(dǎo)管、心包引流管、鼻腸管、前列腺及尿道術(shù)后的導(dǎo)尿管;②中危導(dǎo)管,如三腔二囊管、各類(lèi)造瘺管、腹腔引流管;③低危導(dǎo)管,如導(dǎo)尿管、普通吸氧管、普通胃管等。

前饋控制具體方法:①首先對(duì)ICU常見(jiàn)導(dǎo)管按風(fēng)險(xiǎn)程序進(jìn)行分類(lèi),對(duì)前兩年發(fā)生的導(dǎo)管不良事件進(jìn)行歸類(lèi),認(rèn)真系統(tǒng)地分析原因以及造成的不良后果,并對(duì)相關(guān)護(hù)理人員情況進(jìn)行分析,詳見(jiàn)表1、表2;②根據(jù)上述原因制定前饋控制的具體措施,制定和完善本科室的各類(lèi)導(dǎo)管安全常規(guī)、操作流程及發(fā)生不良事件的應(yīng)急管理預(yù)案;③建立三級(jí)導(dǎo)管護(hù)理安全體系,由護(hù)士長(zhǎng)、高級(jí)責(zé)任護(hù)士對(duì)導(dǎo)管不良事件的安全隱患進(jìn)行超前教育和超前控制;④每月定期進(jìn)行集中討論,尋找問(wèn)題的根源,除研究當(dāng)事人的原因,更注重管理流程及護(hù)理質(zhì)量管理體系的缺陷的非懲罰性教育,營(yíng)造ICU導(dǎo)管安全護(hù)理文化。

表1 我院ICU 55起導(dǎo)管不良事件分類(lèi)及其原因

表2 55起導(dǎo)管不良事件相關(guān)護(hù)理人員工作年齡、工作年限、職稱(chēng)、學(xué)歷情況分析

1.3 效果評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)前饋控制前后相關(guān)護(hù)理人員考核成績(jī)及基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià),并比較前饋控制前后導(dǎo)管不良事件發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 前饋控制前后導(dǎo)管不良事件相關(guān)護(hù)士專(zhuān)科理論、操作成績(jī)及基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量比較(見(jiàn)表3)

表3 前饋控制前后導(dǎo)管不良事件相關(guān)護(hù)理人員專(zhuān)科理論、操作成績(jī)與基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較()

表3 前饋控制前后導(dǎo)管不良事件相關(guān)護(hù)理人員專(zhuān)科理論、操作成績(jī)與基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較()

項(xiàng)目 護(hù)理人員人專(zhuān)科理論成績(jī)分專(zhuān)科操作成績(jī)分基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量分前饋控制前 55 90.21±3.12 91.24±3.26 92.15±3.02前饋控制后 23 95.27±3.22 96.51±3.11 97.72±3.15 t值 -2.82 -2.94 -2.87 P <0.05 <0.05 <0.05

2.2 導(dǎo)管不良事件發(fā)生情況 前饋控制前導(dǎo)管不良事件發(fā)生55起,前饋控制后發(fā)生 23起。

3 討論

臨床護(hù)理管理中,管理者往往注重的是結(jié)果而忽略過(guò)程與環(huán)節(jié)的管理[2]。在前饋控制前采取的是傳統(tǒng)的安全管理模式,一般在事后才對(duì)護(hù)士進(jìn)行相關(guān)問(wèn)題的討論及責(zé)任的追究,缺乏科學(xué)的管理體系和防患于未然的管理思路。從表1可以看出,實(shí)施前饋管理前導(dǎo)管不良事件的發(fā)生主要因技術(shù)原因。因此,進(jìn)行前饋管理后先對(duì)ICU常見(jiàn)導(dǎo)管按風(fēng)險(xiǎn)程序進(jìn)行分類(lèi),特別對(duì)氣管插管或氣管切開(kāi)高危導(dǎo)管,如果管理不當(dāng)會(huì)直接影響病人的生命安全。要求護(hù)士對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行充分的評(píng)估,評(píng)估內(nèi)容包括留置時(shí)間、部位、深度、固定、是否通暢、局部情況、護(hù)理措施(包括宣教)等。評(píng)估時(shí)間:高危導(dǎo)管至少按4 h評(píng)估1次,有情況隨時(shí)評(píng)估;中危導(dǎo)管至少每班評(píng)估1次,有情況隨時(shí)評(píng)估;低危導(dǎo)管:至少每天評(píng)估1次,有情況隨時(shí)評(píng)估。并要求將評(píng)估內(nèi)容及時(shí)記錄于護(hù)理記錄單上,發(fā)生導(dǎo)管滑脫、拔除時(shí)均須如實(shí)、及時(shí)記錄。高危、中危導(dǎo)管發(fā)生意外滑脫者,迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案,采取補(bǔ)救措施,事后根據(jù)事件發(fā)生的經(jīng)過(guò)進(jìn)行流程的改進(jìn)及防范措施。

護(hù)理安全管理重在務(wù)實(shí),必須從小處著手,才能確保環(huán)節(jié)質(zhì)量,提高終末質(zhì)量[3]。ICU病人因治療需要經(jīng)常會(huì)留置各種管道,例如各種引流管、輸液管、鼻飼管等。在臨床工作中,護(hù)士如何快速識(shí)別各種管道,為病人提供高效、安全的護(hù)理措施,是護(hù)理管理者需解決的問(wèn)題。為了進(jìn)一步增強(qiáng)護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí),設(shè)計(jì)了各種管道標(biāo)志,便于護(hù)士在繁忙的工作中快速識(shí)別各種管道,確保管道護(hù)理安全。在前饋管理前我科出現(xiàn)過(guò)1起鼻飼管與靜脈通道混淆的護(hù)理差錯(cuò),當(dāng)班護(hù)士將用于腸外營(yíng)養(yǎng)的3L袋接到病人的胃管上,事后討論中雖然最明顯的原因是因?yàn)椴閷?duì)制度不嚴(yán)所造成,但在后來(lái)的工作中除了嚴(yán)格查對(duì)程序后及時(shí)改進(jìn)了相關(guān)細(xì)節(jié)如選擇專(zhuān)門(mén)的胃腸營(yíng)養(yǎng)泵輸入能全力等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液,輸注時(shí)將液體分開(kāi)懸掛,用醒目的標(biāo)記來(lái)提醒護(hù)士防范差錯(cuò)的發(fā)生。

從表2可以看出,年齡30歲以下、工作年限5年以下的護(hù)士出現(xiàn)導(dǎo)管不良事件發(fā)生的比例較大,特別是25歲以下、工作不足5年的年輕護(hù)士分別高達(dá)58.2%、67.3%。有文獻(xiàn)報(bào)道,在工作中由于年輕護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)不足,專(zhuān)科知識(shí)缺乏,對(duì)常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題不能處理,從而導(dǎo)致護(hù)理差錯(cuò)[4]。作為護(hù)理管理者,要提高管理效能,就必須注重人員質(zhì)量,只有高素質(zhì)的護(hù)士才能完成高質(zhì)量的護(hù)理工作[5]。護(hù)理人員自身素質(zhì)包括技術(shù)、心理、責(zé)任等諸多因素。護(hù)士流動(dòng)性大,新老更替快,責(zé)任心不強(qiáng),安全防范意識(shí)不強(qiáng)及護(hù)理數(shù)量方面等原因不能保證工作的要求造成不安全影響或隱患。隨著新技術(shù)的引進(jìn),護(hù)理工作中復(fù)雜程度高、技術(shù)要求高的內(nèi)容日益增高,導(dǎo)致護(hù)理工作中技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)加大。為此,在加強(qiáng)護(hù)理人員崗位培訓(xùn)和基礎(chǔ)護(hù)理教育的同時(shí),制定了護(hù)齡5年以下護(hù)士輪科學(xué)習(xí)培訓(xùn)的制度,以拓寬年輕護(hù)士的知識(shí)面,適應(yīng)危重病人的護(hù)理要求。從表3可以看出,通過(guò)有計(jì)劃的培訓(xùn)和引導(dǎo),護(hù)士的專(zhuān)科理論及操作成績(jī)均有較大提高,使危重病人的護(hù)理質(zhì)量有了較大的保證。

從表3可以看出,前饋管理后ICU導(dǎo)管不良事件相關(guān)護(hù)理人員基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量有了明顯的提高。ICU病人管道較多,在臨床工作中護(hù)士會(huì)認(rèn)為危重病人的管道會(huì)影響基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量,而幾乎所有的危重病人均留有各種管道,故應(yīng)特別加強(qiáng)護(hù)士的基礎(chǔ)護(hù)理培訓(xùn)。為此,制定并完善了帶氣管插管病人的口腔護(hù)理操作流程、多根管道病人臥床更換床單位以及相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案,如氣管導(dǎo)管脫出的應(yīng)急預(yù)案、氣管導(dǎo)管痰堵的應(yīng)急預(yù)案、深靜脈置管脫出的應(yīng)急預(yù)案等。研究還發(fā)現(xiàn),絕大部分護(hù)士認(rèn)為希望與其他護(hù)士配合完成危重病人的基礎(chǔ)護(hù)理工作會(huì)更安全、有效,因此,根據(jù)病人情況進(jìn)行科學(xué)彈性排班,以利于基礎(chǔ)護(hù)理工作的落實(shí)。如為氣管插管病人實(shí)施口腔護(hù)理時(shí),由兩名護(hù)士同時(shí)進(jìn)行,一人負(fù)責(zé)固定氣管插管防止導(dǎo)管脫出或插入過(guò)深,同時(shí)嚴(yán)密觀察病人的生命體征和呼吸機(jī)的工作狀態(tài),一人進(jìn)行操作。

4 小結(jié)

將前饋控制管理的管理理念引入到ICU病人的導(dǎo)管安全管理中,不僅健全了導(dǎo)管安全管理制度,也將很多不安全因素消失在萌芽狀態(tài),降低了導(dǎo)管不良事件的發(fā)生。通過(guò)持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量和對(duì)護(hù)士的培訓(xùn),把護(hù)理安全的事后控制轉(zhuǎn)變?yōu)榍梆伩刂?提高了護(hù)士長(zhǎng)認(rèn)識(shí)問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力,強(qiáng)化了護(hù)士對(duì)導(dǎo)管安全的質(zhì)量控制意識(shí)。

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