社區老年高血壓病人動態動脈硬化指數影響因素的研究

程淑玲,趙 岳,張 華,高雅杰,曹永軍,陳慧文,臧小英

動脈硬化是心血管疾病死亡率的預測因素,對僵硬度這一亞臨床血管病變的深入認識和早期檢測動脈彈性和狹窄狀況,有助于盡早采取積極有效的治療和護理措施,選擇更為合理的藥物并評價其治療效果,從而有效控制心血管病的發病率和死亡率。隨著對高血壓研究的不斷深入,24 h動態血壓監測技術已被越來越多地應用于對血壓的監測及高血壓的診斷和治療過程中,可用于早期識別不正常的血壓,為高血壓的時間治療學提供科學依據。另外,有學者于2006年初提出了一種利用常規24 h動態血壓監測數據反映動脈硬化程度的新指數,即動態動脈硬化指數(ambulatory arterial stiffness index,AASI),動脈硬化的程度越嚴重,AASI值越接近1[1]。Schillaci等[2]認為,24 h舒張壓的波動幅度較小,易使回歸斜率變小從而使AASI增大,通過對515名未經過治療的高血壓病人進行研究,得出AASI隨夜間血壓下降水平顯著變化,且AASI與廣泛應用的測量動脈硬化的指標脈搏波傳導速度(PWV)之間相關性較弱,并受其他因素的影響。因此,對于AASI值所能反映的動脈相關特性仍需進一步深入探討。本研究旨在通過調查我國社區老年高血壓病人社會人口學資料、臨床疾病資料及24 h動態血壓監測結果,根據其計算動態動脈硬化指數,比較不同特征人群動態動脈硬化指數情況的差異,尋找可能干預的影響因素,同時分析動態動脈硬化指數的相關影響因素,指導社區護理人員有針對性地對存在風險的人群實施預防干預,減少病人意外事件的發生,提高護理質量及工作效率。

1 對象與方法

1.1 對象 2009年10月—2010年10月在天津市南開區王頂堤社區門診就診的符合標準的原發性高血壓病人95例。

1.1.1 納入標準 年齡≥60歲;符合中國高血壓防治指南2005修訂版規定的高血壓診斷標準:病人血壓≥140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[3];確診原發性高血壓在1年以上,曾采用抗高血壓藥物治療方案;自愿接受動態血壓監測的檢查;自愿參與本研究,有閱讀能力。

1.1.2 排除標準 繼發性高血壓病人;因精神疾病和嚴重急慢性軀體疾病使得其身體或精神狀態不佳不能完成調查者;經研究者解釋后表示拒絕合作者。

1.2 研究工具與指標

1.2.1 一般情況調查表 主要收集研究對象的社會人口學和疾病狀況資料,包括姓名、性別、年齡、身高、體質量、教育程度、職業、醫療形式、經濟負擔、婚姻狀況、同住親友、是否吸煙、病程、家族史,是否患糖尿病、心臟病、腦血管疾病。1.2.2 動態血壓監測 采用英國Oxford Instruments公司生產的ABPMMedilog BX全自動無創性袖帶式血壓監測儀。監測時間從當日08:00至次日08:00,白天(08:00～22:00)每隔 30 min、夜間(22:00至次日08:00)每隔1 h袖帶自動充氣測量收縮壓和舒張壓(SBP/DBP)。受試者保持日常工作和活動,確保有效血壓讀數次數達監測數的80%以上,達不到者次日重新測1次。收集24 h平均血壓、白晝平均血壓、夜間平均血壓、脈壓等數據。

1.2.3 AASI的計算 計算方法為1-b(b為24 h動態舒張壓與收縮壓之間的回歸斜率)。動脈彈性好,則AASI趨向于0;動脈硬化程度越高,AASI越趨向于1。

1.3 研究方法 向入選的研究對象發放調查問卷,采用統一的指導語向病人解釋調查的目的、內容和填寫方法。調查問卷由研究對象單獨認真填寫,完成后由研究者檢查確保其有效并將問卷收回。向病人解釋清楚,經病人同意,讓其在不服藥的狀態下(對于就診時早上已服藥或前1 d晚睡前已服藥的病人,交代病人改天再做)做24 h動態血壓監測。

采用SPSS 13.0統計軟件進行資料分析。AASI與其他指標的關系采用Pearson相關分析;AASI的影響因素采用單因素、多因素Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 病人AASI影響因素的相關分析

采用Pearson相關分析比較AASI與年齡、體質量指數(BMI)、病程、動態血壓監測參數、心率、血壓變異、血壓負荷之間的關系,其中AASI與年齡、病程、血壓負荷之間的相關性較弱,無統計學意義,與 BMI、日間收縮壓、24 h收縮壓 、日間脈壓、24 h脈壓及日舒張壓變異之間的相關性具有統計學意義。根據不同血壓節律、是否伴有晨峰現象、是否有高血壓家族史、心腦血管疾病等指標分組比較AASI的差異,結果差異無統計學意義。詳見表1。

2.2 影響病人AASI因素的單因素、多因素Logistic回歸分析 以AASI的均數0.537 7為界,將所有病人按照AASI高低分為兩組,分別賦值 1、0,其中 62例(65.3%)AASI值高于 0.537 7,33例(34.7%)AASI值低于 0.537 7。首先采用單因素Logistic回歸分析本研究中變量對AASI的影響,其中只有日間收縮壓、24 h收縮壓、日舒張壓變異、24 h舒張壓變異、BMI對 AASI的影響有統計學差異。將上述單因素分析中對AASI影響有統計學意義的變量采用多因素Logistic回歸分析,結果最終進入方程的變量為24 h舒張壓變異及日間收縮壓,詳見表2。

表1 AASI與其他變量的相關性

表2 AASI多因素Logistic回歸分析結果

3 討論

有研究顯示,AASI與靶器官損傷密切相關,并可預測心腦血管危險,對卒中有較強的預測能力。意大利 Ratto等[4]報告,在168例未治療的高血壓病人中,AASI每增加一個標準差(0.16單位),微量白蛋白尿、頸動脈斑塊或內中膜增厚、左心室肥厚的危險增加2倍。AASI與24 h尿蛋白排泄量呈正相關,與肌酐清除率呈負相關。Baumann等[5]對德國埃森大學醫院捐腎給親者的112名受檢者進行24 h動態血壓測量,顯示不同BMI的病人可以影響AASI,與本研究結果一致。本研究結果顯示,AASI與日間收縮壓、24 h收縮壓、日間脈壓、24 h脈壓之間存在正相關,而與日舒張壓變異呈負相關,采用Logistic回歸分析得出AASI受24 h舒張壓變異、日間收縮壓的影響較大。而Baumann等[5]的研究結果顯示AASI是一個預測夜間舒張壓和收縮壓下降的強有力指標。究其原因,筆者認為,由于上述兩個研究中的研究對象不一致,除了種族差異外,Baumann等選取的研究對象為給親屬捐腎的供者,絕大部分為血壓正常者,而本研究中研究對象為社區老年原發性高血壓病人,且部分病人血壓未得到很好的控制。故兩研究在結果上存在差別。

另外,血壓的正常節律對適應機體活動、保護心血管活動和其功能是有益的。在人體內,動脈血壓始終處于不斷波動的過程中,是一個連續的變量。一般情況下,動脈血壓在04:00～06:00開始上升,08:00～10:00出現高峰,然后逐漸平穩,16:00～18:00再次出現高峰,然后緩慢下降,00:00～02:00達低谷并維持到04:00～06:00,全天出現兩峰一谷的長柄杓型曲線[6]。夜間平均血壓低于白天,降幅在 10 mmHg～19 mmHg,下降率>10%,屬于正常生理波動,稱為杓型。大多數輕、中度高血壓病人在夜間睡眠時血壓有明顯的降低,但隨著年齡的增長,晝夜波動幅度可變小。非杓型是指夜間平均血壓與白天血壓比較降幅小,通常在10 mmHg以下,晝夜差值百分比<10%。多見于重度高血壓病人或伴有靶器官嚴重受損者、睡眠呼吸暫停綜合征和嚴重失眠者。反杓型是指夜間平均血壓不下降,反而超過日間平均血壓者。可見于嚴重自主神經功能障礙者和一部分明顯動脈粥樣硬化的老人,表現為白晝血壓低下或直立性低血壓,夜間血壓持續升高[7]。高血壓病人尤其是老年高血壓病人自主調節系統平衡失調,交感神經活動增加,從而導致血壓的正常晝夜節律消失,常出現不同的晝夜節律變化[8,9]。與杓型原發性高血壓病人相比,非杓型高血壓病人靶器官損害的發生率高,程度較重[10,11],24 h收縮壓在加重靶器官損害過程中起重要作用[11]。Baumann等[5]提出,AASI也可預估“杓型/非杓型”的狀態,無論正常血壓還是高血壓病人,杓型病人 AASI顯著低于非杓型。杓型受檢者AASI與肱動脈脈壓之間相關,而非杓型者未發現相關。得出AASI與夜間血壓下降強烈相關,非杓型病人AASI增加與血壓水平無關,提示AASI作為動脈僵硬度的預測指標依賴于杓型血壓節律特點。然而,本研究分別比較不同血壓節律、是否伴有晨峰現象、是否有高血壓家族史及是否患心腦血管疾病等病人的AASI,結果未發現各組之間有統計學差異;通過相關分析未得出AASI與年齡、病程、血壓負荷之間有相關性。由于AASI可根據動態血壓監測數據直接得出,避免了采用其他儀器重復測量動脈硬化,節約了醫療資源及病人花費。因此,社區護理人員可根據不同病人的AASI,分析其影響因素,采取有針對性的干預措施,提高護理效果和質量。

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