喉罩在腹腔鏡輔助下膽道鏡保膽取石術中的應用

羅永溫

(廣東東莞市南城區人民醫院，東莞市 523107)

腹腔鏡膽囊手術由于具有創傷小、手術時間短、術后疼痛輕、恢復快的優點，具有傳統膽囊切除術無法比擬的獨特優點，已成為治療各種膽囊良性病變的主要方法［1］。腹腔鏡膽囊手術的麻醉應選擇恢復快、并發癥少的方法，以往普遍認為氣管插管控制呼吸是腹腔鏡手術最安全的方法，但其可能會誘發某些并發癥。喉罩是一種新型的通氣工具，減少了因氣管插管導致的心血管系統的應激反應，插入后患者耐受性好、血流動力學平穩、并發癥少，近年來被廣泛用于全身麻醉［1］。我院2009年6月至2010年6月在腹腔鏡輔助下膽道鏡保膽取石術的40例患者的麻醉中采用喉罩，效果滿意，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者80例，均為我院收治的擇期進行腹腔鏡輔助下膽道鏡保膽取石術的患者，其中男性45例，女性35例，年齡 15～72歲，平均(42.3±4.5)歲;ASA評分Ⅰ～Ⅱ級;身高155～174 cm，體重42～79 kg;患者術前無精神、神經疾病史、藥物過敏史，48 h內未使用過影響心血管和阿片類藥物，無麻醉禁忌證，術前檢查主要臟器功能正常，均未發現心、肺、肝、腎及內分泌等系統疾病?；颊呔蟹磸桶l作的右上腹部疼痛不適病史，無黃疸，均為膽囊結石患者，并經兩次以上B超檢查見膽囊內光團及其后方的聲影。隨機分為A組和B組，每組40例，兩組患者在年齡、性別、身高、體重、ASA評分、臨床表現等方面差異無統計學意義，具有可比性，P＞0.05。

1.2 方法 麻醉前30 min肌注阿托品0.02 mg/kg、苯巴比妥鈉2 mg/kg，不插尿管及胃管。進入手術室后采用多功能監護儀連續監測心電圖(ECG)、心率(HR)、無創血壓(NBP)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)及脈搏血氧飽和度(SpO2)。開放靜脈液體通道，全部患者采用相同的快速誘導方案，均采用丙泊酚 2.0 mg/kg，瑞芬太尼 1.0 μg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg。面罩給氧去氮3 min。A組:采用喉罩麻醉，均由同一掌握喉罩插管技術的麻醉醫師完成操作。選擇合適喉罩，首先直接插入，操作時深度至咽底部有阻力感為止，充入氣體，使喉罩氣囊充盈封閉咽腔，困難者借助喉鏡幫助。左手拿普通插管喉鏡自患者左口角進入，喉鏡撐開口裂，上提下頜及舌根打開咽腭腔，此時可窺見會厭，右手拿喉罩插入咽腔，有落空感和(或)遇阻力后停止，同時可適當旋轉調整。插入時注意讓喉罩貼著咽后壁滑入，保證喉罩能置入會厭下面。退出喉鏡，充氣并固定喉罩。行機械通氣，若觀察到患者胸廓起伏良好、腹部無異常隆起;無氣體從口腔中漏出及呼吸音均勻對稱，監測到規律整齊的呼末二氧化碳曲線，脈搏氧飽和度維持良好則為放置成功［2］。氣道壓增至30 cmH2O，無漏氣，通氣滿意后固定喉罩，機控呼吸，術中均采用異丙酚1.5～2.0 mg/kg泵注，瑞芬太尼0.5～1 μg/kg·min泵注，間斷追加維庫溴銨維持麻醉。手術結束前停止麻醉藥注入，并行常規肌松拮抗靜注長效阿片類鎮痛藥維持術后鎮痛。B組:采用氣管插管麻醉，誘導和麻醉維持與A組一樣，插管成功后進行機械通氣。以患者生命體征平穩為調節依據，視手術刺激強度和RR、HR、BP、SpO2、PETCO2情況調整泵注麻醉藥的速度、保持麻醉深度。兩組患者麻醉成功后，經臍建立氣腹，放入腹腔鏡，見到膽囊后在右肋下定位，離膽囊越近越好，切開皮膚(約3～4 cm)并打開腹腔，關閉氣腹，放出氣體，用腹腔鏡鉗將膽囊鉗拉到皮膚下，將膽囊切開一個小口，用膽道鏡放入膽囊腔內。同時向膽囊腔沖入媒介(生理鹽水或甘露醇等)，在媒介作用下膽汁被稀釋并被沖走，此時可以清楚看到膽囊內的結石和膽囊內部解剖結構。微小的結石可以用媒介沖出膽囊外，稍大結石可用套石網套住取出，再大的結石用液電碎石擊碎再取出。取凈后用可吸收縫線連續鎖邊縫合膽囊，并將膽囊放回腹腔，關閉腹腔。手術結束前5 min停止麻醉用藥。

1.3 評價項目 比較兩組患者的麻醉時間、氣腹時間、拔管時間、蘇醒時間、維庫溴銨用量、麻醉誘導前(T0，基礎值)、誘導后(T1)、插管(或置喉罩)后即刻(T2)、插管(或置喉罩)后5 min(T3)、10 min(T4)時的心率(HR)、收縮壓(SPB)、舒張壓(DPB)變化及術后不良反應情況。拔管(喉罩)前后的不良反應:惡心、嘔吐、體動、嗆咳、反流、誤吸;術后隨訪不良反應:無咽喉痛、腹脹、腹痛等。

1.4 統計學處理 用SPSS 13.0統計軟件，計量資料采用(s)表示，組間比較用t檢驗，計數資料比較用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉情況比較 兩組患者在麻醉時間、氣腹時間、拔管時間、蘇醒時間、維庫溴銨的用量方面差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者麻醉情況比較

2.2 兩組患者各時間點HR、MAP比較 A組患者置喉罩前后血壓、心率無明顯變化(P＞0.05);B組患者氣管插管

后血壓升高、心率增快(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患患者各時間點HR、MAP比較

2.3 兩組患者氣腹后胃腸脹氣及不良反應比較 兩組都未出現惡心、嘔吐、誤吸、反流、腹脹、腹痛等并發癥，A組有咽喉痛2例，嗆咳體動3例，不良反應的發生率為12.5%;B組有咽喉痛9例，嗆咳體動13例，不良反應的發生率為55.0%，A組少于 B 組(P ＜0.05)。

3 討論

近年來隨著微創醫學的發展，腹腔鏡手術在治療各種疾病方面發揮了巨大的作用。術前患者需進行麻醉，這是減少患者痛苦，也是保證手術順利進行和取得成功的重要條件。以往對腹腔鏡手術實施氣管插管全麻，插管和拔管時都會引起心血管反應，且術后容易出現一些麻醉不良反應。喉罩是介于氣管插管和面罩之間的新型通氣工具，喉罩插入引起心血管方面的應激反應很輕微。與氣管插管相比，其操作簡單，對患者的氣道損傷和血流動力學影響小，患者易耐受，很少嗆咳，術中所需麻醉藥也減少，且能獲得滿意的通氣以保持呼吸道通暢，口腔分泌物少，術后很少發生咽痛聲嘶，有利于提高麻醉的安全［3，4］。本研究結果表明，兩種方式在麻醉時間、氣腹時間、拔管時間、蘇醒時間、維庫溴銨的用量方面差異無統計學意義(P＞0.05)。但A組患者置喉罩前后血壓、心率及無明顯變化(P＞0.05);B組患者氣管插管后血壓升高、心率增快(P＜0.05)。且喉罩的不良反應顯著少于氣管插管(P＜0.05)。這提示喉罩通氣完全適合于腹腔鏡輔助下膽道鏡保膽取石術，其操作簡便、心血管應激反應較小、價格低、并發癥少，較為安全可靠。

［1］范康川，梁旭康，李建南，等.腹腔鏡與傳統開腹手術治療膽總管結石的臨床應用比較［J］.中華普外科手術學雜志(電子版)，2009，3(4):738 －740.

［2］朱志兵，夏 瑞，吳 芳，等.第三代喉罩通氣用于腹腔鏡膽囊手術［J］.中國內鏡雜志，2008，3(3):325.

［3］徐康清，鄺銀英，劉明姬，等.喉罩與氣管導管在全麻中的應用對比［J］.現代醫院，2008，8(12):25.

［4］董慶龍，葉 靖，莊小雪，等.腹腔鏡膽道手術患者雙管型喉罩通氣的可行性［J］.中華麻醉學雜志，2005，7(25):493 －496.