內鏡小骨窗開顱術治療高血壓腦出血的療效觀察及對血漿內皮素水平的影響

周元明

(廣西中醫學院附屬瑞康醫院神經外科，南寧市 530011)

高血壓腦出血(HCH)是病死率和致殘率都很高的一種疾患，其急危重癥的救治非常重要。為尋求能提高臨床療效的救治方案，我院采用內鏡輔助小骨窗開顱手術和微創顱內血腫清除術對70例腦出血患者的臨床療效和血漿內皮素(ET)水平進行了對照研究，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 70例高血壓腦出血患者均為本院2009年1月至2010年12月的住院病人。納入標準:①既往有高血壓病史，年齡30～75歲，發病時間在24 h以內;②經頭顱CT檢查證實為腦出血，出血量為30～90 mL;③符合1986年中華醫學會《各類腦血管病診斷要點》中關于腦出血的診斷標準;④按王忠誠主編的《腦血管病及其外科治療》一書所定義的意識狀態分級標準，患者意識狀態分級屬于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級者，入院時GCS評分≥5分。排除標準:①合并嚴重心、肝、腎疾病及凝血機制障礙;②外傷性顱內血腫、腦血管畸形出血、動脈瘤破裂出血;③小腦血腫、腦干血腫;④出血量＜30 mL或出血量＞90 mL。70例患者按隨機數字表法，將之分為內鏡輔助小骨窗開顱手術組(治療組)35例和微創顱內血腫清除術組(對照組)35例，兩組患者在年齡、性別、病程、病情等方面比較，均無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。兩組患者一般資料見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 手術方法 兩組患者均予相同的基礎治療。

1.2.1 內鏡輔助小骨窗開顱術 手術在神經內鏡輔助下操作，全麻下行頭皮直切口，骨窗最大徑3 cm，硬腦膜“十”字形切開，皮層切口≤2 cm，腦針穿刺探查血腫，側裂翼點入路不損傷重要血管，血腫清除量≥70%，充分止血，血腫腔留置引流管，外接三通閥門，縫合硬腦膜，有血腫殘留者以尿激酶溶液沖洗，引流管皆于3 d后拔除。

1.2.2 微創顱內血腫清除術 頭部CT定位，避開重要血管及功能區，采用北京萬特福醫療器械有限公司生產的YL-I型血腫清除器鉆孔器，鉆孔達病灶后，首次血腫清除量清除不作限制，以清除時通暢為度，并用肝素鹽水沖洗血腫腔至清淡，術畢注入尿激酶3萬單位，夾管4 h后開放，引流不超過7 d。

1.2.3 術后處理 ①術后24 h行CT復查，血腫殘留超過30%的通過三通閥門注入尿激酶3萬單位，每天兩次;②為減少并發癥，術后進一步以抗生素控制感染，常規使用脫水劑，維持水、電解質的平衡;③常規應用制酸劑預防消化道出血;④術后血壓控制在160 mmHg以下。

1.3 觀察及檢測

1.3.1 觀察內容 判定兩組患者治療后14 d、30 d時的臨床療效;分別于治療前及治療第14天、第30天時記錄兩組患者神經功能缺損程度評分;同時測定兩組患者治療前及治療第3天、第7天、第14天時血漿ET含量。最終進行對比分析。

1.3.2 血漿ET測定方法 取靜脈血2 mL，注入含質量分數為10%的乙二胺四乙酸二鈉(EDTA·Na2)30 μL和4 000 U(40 mL)抑肽酶的試管中，混勻，4℃下3 000 r/min(離心半徑15 cm)離心10 min，分離血漿，放入20℃的冰箱中貯存待測，測定前將樣本置于室溫下復融，再次于4℃下3 000 r/min(離心半徑15 cm)離心5 min。取上清液，按放射免疫試劑盒所附操作步驟進行測定，單位以ng/L表示。

1.4 療效判定標準 根據1995年全國第4次腦血管病學術會議修訂的標準［1］，臨床綜合療效分為基本痊愈、顯著進步、進步、無變化、惡化、死亡;神經功能缺損程度評分由輕到重分別計0～45分。

1.5 統計學方法 所有數據應用Excel數據庫錄入，并應用SPSS 13.0軟件進行統計。計量資料用均數±標準差(s)表示，采用t檢驗，計數資料用χ2檢驗;等級資料用Radit分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較 治療14 d后兩組神經功能缺損程度評分均下降，治療組較對照組下降明顯，差異有統計學意義(t=1.67，P ＜0.05);治療 30 d 后，治療組神經功能缺損程度評分明顯優于對照組，差異有顯著統計學意義(t=3.23，P＜0.01)，見表2。治療14 d后，兩組臨床療效比較差異有統計學意義(R=0.27，P ＜0.05);治療30 d 后，兩組臨床療效比較差異有顯著統計學意義(R=0.20，P ＜0.01)，見表3。說明治療組神經功能改善程度及臨床療效均優于對照組。

表2 兩組患者治療后14 d和30 d神經功能缺損程度評分比較 (s)

表2 兩組患者治療后14 d和30 d神經功能缺損程度評分比較 (s)

注:與對照組比較，*P ＜0.05，#P ＜0.01。括弧內為例數。

30 d治療組 35 37.42 ±5.25(35)22.19 ±4.36(32)* 13.38 ±5.84(30)組別 n 治療前 治療后14 d 治療后#對照組 35 36.77 ±7.14(35)28.30 ±5.64(28)* 17.65 ±5.17(26)#

表3 兩組患者治療后14 d和30 d臨床綜合療效比較 ［n(%)］

2.2 兩組ET含量的變化 治療后3 d、7 d、14 d治療組ET含量均顯著低于對照組，兩組比較差異均有顯著統計學意義(P ＜0.01)。見表4。

表4 兩組治療前后血漿ET含量變化的比較 (x ± s，ng/L)

3 討論

本組研究結果顯示，內鏡小骨窗開顱術與微創顱內血腫清除術治療高血壓腦出血都是行之有效的手術方法，術后神經功能改善程度及臨床療效比較，差異有顯著性，提示內鏡小骨窗開顱術優于微創顱內血腫清除術，本研究結果與文獻報道不同［2］，可能與術中清除血腫量不同有關。

臨床上兩種手術方法都各有優缺點，兩者都可以超早期或早期手術，解除血腫的壓迫，防止繼發性損害，使受壓腦組織早期恢復。內鏡小骨窗開顱術的優點是:①手術較簡單，有效，尤其對血腫量大者，易進入血腫腔，同時由于周圍組織壓力高，血腫還可以自然娩出;②手術在神經內鏡的輔助下，提供了良好的照明，直視下操作，止血確切、徹底，增加了手術的安全性和有效性;③術中還可根據具體情況決定是否行內減壓術，可緩解腦壓，解除腦疝;④術后一般無需顱骨修補。小骨窗開顱術的缺點:①需在全麻下進行，手術的創傷性可能會加重了腦水腫;②手術時間比微創顱內血腫清除術要長，一般需2 h左右;③手術費用高，技巧難度相對大，不利于普及。微創顱內血腫清除術的優點是:①手術簡便、快捷，能迅速抽去血腫;②對于血腫量大者，可多角度穿刺，促進血腫的排除;③手術損傷小，尤其對于深部出血，多采用局麻;④手術費用低，便于普及。缺點是:①血腫清除率低，尤其發病6 h后，出血停止，血腫形成［3］，易引起穿刺針的阻塞，不利于血腫的清除;②由于血腫清除率低，引流管放置時間長，增加了感染的機會，本組有1例患者因引流管留置時間過長而出現顱內感染;③容易出現人為的穿刺失誤;④手術減壓不充分，特別不適用于有腦疝形成者等。

研究表明，ET參與了腦出血的發生、發展過程，尤其加重腦出血急性期的組織損傷，腦出血后由于缺血缺氧，誘導激活前ET基因，使ET的產生和釋放增加，導致腦血管痙攣，進一步加重腦缺血缺氧［4］。本研究結果顯示，腦出血后血漿ET上升，與文獻報道一致。ET還能刺激興奮性氨基酸釋放，間接加速缺血區神經細胞死亡，以至加重病理改變和神經癥狀。本研究中采用內鏡輔助小骨窗開顱術治療高血壓腦出血，同步檢測血漿ET水平并進行對照研究，發現內鏡輔助小骨窗開顱組的血漿ET水平明顯低于對照組，表明其有助于緩解缺血區域血管痙攣，有利于缺血區域側支循環血管開放，減輕腦組織損傷，這可能是它能夠減輕腦組織損傷并取得良好臨床療效的重要原因。

［1］全國第四次腦血管病學術會議.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準(1995)［J］.中華神經科雜志，1996，29(6):381－383.

［2］龐 力，周良輔.微創手術治療高血壓腦出血的術式比較［J］.中國微侵襲神經外科雜志，2001，6(3):147－150.

［3］王忠誠主編，神經外科學［M］.武漢:湖北科學技術出版社，2005:865－871.

［4］周 任，鞏守平，呂 健，等.亞低溫對鼠腦外傷后血漿內皮素含量變化的影響［J］.陜西醫學雜志，2002，3l(8):677 －678.