腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術的臨床研究

徐繼威

(廣東省梅州市人民醫院普外一科，梅州市 514021)

胃、十二指腸潰瘍病變逐漸向消化道黏膜深部侵蝕，穿破漿膜層，致使胃、十二指腸與腹腔溝通，導致胃腸內容物溢流到腹腔內，從而產生以劇烈腹痛、休克為主的一系列危險癥狀，即潰瘍穿孔。該病為臨床常見的急腹癥之一，多發于30～50歲的男性患者，由于病情重，變化快，如不及時救治往往危及生命［1］。隨著微創技術的發展，腹腔鏡技術在臨床各科得以應用，腹腔鏡進行胃、十二指腸潰瘍穿孔修補術可以取得與傳統開腹手術類似的治療效果，且具有創傷小、恢復快、并發癥少等優點。本文就我院近年來收治的胃、十二指腸潰瘍穿孔患者的治療報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2006年3月至2010年9月收治的126例胃十二指腸潰瘍穿孔患者，隨機分為觀察組(腹腔鏡手術組)和對照組(開腹手術組)各63例，所有患者均行B超和術后胃鏡檢查確診。觀察組63例患者中，男48例，女15例;年齡22～73歲，平均45.6歲;其中胃潰瘍穿孔者23例，十二指腸潰瘍穿孔者 40例;發病至手術時間2～18 h，平均 8.3 h。對照組 63例患者中，男 45例，女18例;年齡21～68歲，平均44.9歲;其中胃潰瘍穿孔者25例，十二指腸潰瘍穿孔者 38例;發病至手術時間3～22 h，平均8.9 h。兩組患者從年齡、性別、手術時間、潰瘍類型等各方面比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 對照組患者采用傳統開腹十二指腸潰瘍穿孔修補術。觀察組患者采用腹腔鏡十二指腸潰瘍穿孔修補術，具體方法如下:①術前給予常規胃腸減壓，糾正水電解質紊亂，常規應用抗生素預防感染，對手術部位進行常規備皮和清潔，術前應用阿托品及魯米那肌注。②一般采用全身麻醉，對8例癥狀較輕的患者采用硬膜外麻醉;體位選擇仰臥位，根據手術需要可將手術臺左或右側搖高。③建立四個腹腔鏡孔，在臍下緣做一長約l cm的弧形切口，穿刺氣腹針，注入 CO2氣體，建立氣腹，壓力維持在1.596～1.862 kPa，拔除氣腹針，置入腹腔鏡。④尋找穿孔部位，應用無損傷抓鉗將胃向左下方輕輕牽拉，一般均可發現穿孔部位，可根據需要向上挑起肝葉及膽囊，分開粘連后尋找穿孔部位，如果在前壁未發現穿孔，則應考慮后壁穿孔的可能。⑤發現穿孔后，如果為胃穿孔，且穿孔直徑大于1 cm，或者周圍組織較硬，懷疑有惡變的可能時，先作活組織檢查，送快速病理，以排除惡性病變。沿胃或十二指腸縱軸，距穿孔邊緣約0.5 cm用帶線的“雪撬針”作全層間斷縫合，一般在穿孔處上、中、下各縫一針即可;縫合時，避免在瘢痕處進針，應使縫針在縫合一邊后從穿孔處引出，再縫合另一邊，以保證全層縫合。⑥吸凈腹腔內積液，在腹腔鏡的監視下，利用腹腔鏡沖洗－吸引裝置進行腹腔沖洗;沖洗干凈后，將腹腔內的膿苔盡量清除，于腹腔內放置兩根引流管，分別于右肋緣下2 cm平鎖骨中線處和右麥氏點偏上外方腹壁孔隙引出體外，在皮膚上固定。⑦術后患者取半臥位，持續胃腸減壓，直至腸蠕動恢復或肛門已排氣排便為止，一般需要36～48 h。禁食期間，應用腸外營養，維持水與電解質平衡，繼續應用抗生素。

1.3 觀察指標 觀察并記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、術后并發癥、術后腸蠕動時間、住院時間。

1.4 統計學方法 本組數據采用SPSS 15.0統計學軟件進行處理，計量資料采用s表示，組間進行t檢驗，計數資料采用卡方進行檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效 觀察組患者手術時間、出血量、術后腸蠕動時間、住院時間比較，差異有統計學意義(P＜0.01)，見表1。

表1 兩組患者手術指征及術后腸蠕動時間、住院時間比較 (s)

表1 兩組患者手術指征及術后腸蠕動時間、住院時間比較 (s)

組別 n 手術時間(min)出血量(mL)腸蠕動時間(d)住院時間(d)觀察組＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 63 58.6 ±8.9 32.1 ±4.2 1.83 ±0.26 6.8 ±2.4對照組 63 89.4 ±15.6 83.9 ±15.6 4.26 ±1.24 12.3 ±5.4 t值 6.357 7.124 5.864 5.342 P值

2.2 術后并發癥 觀察組切口感染、肺部感染分別為0、1例，對照組分別為12、8例，兩組比較均P＜0.01;觀察組腹腔膿腫、粘連性腸梗阻分別為2、0例，對照組分別為3、2例，兩組比較均P＞0.05。見表2。

表2 兩組患者術后并發癥情況比較 (n)

3 討論

胃十二指腸潰瘍穿孔是活動期潰瘍逐漸向黏膜深部侵蝕，最終穿透漿膜的結果，臨床上常表現為嚴重的急腹癥，是消化道潰瘍病的常見并發癥之一，臨床往往需手術處理。隨著H2受體拮抗劑和H+-K+-ATP酶抑制劑等高效制酸藥的出現，以及對幽門螺桿菌認識的深入，消化道潰瘍病的治愈率達90%以上［2～4］，消化道潰瘍病的擇期手術數量呈現出顯著降低的趨勢，但潰瘍病并發癥如潰瘍穿孔的急診手術數量并未發生明顯改變，甚至有上升的趨勢［5］。

胃十二指腸潰瘍穿孔治療方式的選擇、患者穿孔時的一般狀況及手術干預的及時與否都影響到患者的預后，因此提高胃十二指腸潰瘍穿孔患者臨床手術方法的選擇水平十分重要。對胃十二指腸潰瘍穿孔患者施行急診手術治療，對患處進行手術修補，能夠及時有效地抑制胃酸對消化道的腐蝕，避免嚴重后果的發生，是當前臨床治療胃十二指腸潰瘍穿孔的首要治療措施。而傳統的開腹手術治療胃十二指腸潰瘍穿孔雖然效果穩定，但由于手術創傷較大，術中出血量及術后并發癥較多，影響患者術后的恢復，增加了患者的痛苦和經濟負擔［6～8］。從本研究應用腹腔鏡手術治療胃十二指腸潰瘍穿孔的效果可以看出，腹腔鏡下進行胃十二指腸潰瘍穿孔修補同樣可以達到開腹手術治療的類似效果，且較開腹手術創傷小、術中出血量少、術后并發癥少，有利于患者術后的恢復;觀察組與對照組從手術時間、出血量、腸蠕動時間、住院時間、肺部感染發生率方面比較均有顯著差異(P＜0.01)。說明腹腔鏡下進行胃十二指腸潰瘍穿孔的修補可以減少術中損傷、降低術后并發癥的發生率、提高臨床治療效果，且更有利于胃腸系統機能的恢復。

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