腹腔鏡下電凝鉤法聯(lián)合經(jīng)肛門拖出式吻合治療中低位直腸癌

陳延林 秦 誠 秦 偉 何德云 黃海旺 李有政

(廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院胃腸外科，桂林市 541002)

目前腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)在臨床上已廣泛開展，技術(shù)日趨成熟，但手術(shù)需使用超聲刀、血管閉合系統(tǒng)、吻合器、閉合器等較為昂貴的止血器械、吻合器械，并需加作下腹部的輔助切口，使用上也有一定局限性。本文結(jié)合我院行傳統(tǒng)腹腔鏡下輔助手術(shù)及采用腹腔鏡下電凝鉤法聯(lián)合經(jīng)肛門拖出式吻合術(shù)式作一觀察比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者共60例，為2007年1月至2009年8月在我院住院治療的患者，其中男性36例，女性24例，術(shù)前均進行腸鏡及病理檢查，均為距離肛門5～10 cm的中低位直腸癌，病理檢查均為腺癌，術(shù)前Dukes分期A期5例，B期25例，C期25例，D期5例，將所有病人隨機分為兩組，A組為施行腹腔鏡下電凝鉤法聯(lián)合經(jīng)肛門拖出式吻合手術(shù)者共30例，B組為腹腔鏡采用超聲刀及吻合器治療者共30例。

1.2 手術(shù)方法 兩組病人均為行全麻氣管插管下腹腔鏡手術(shù)，男性采用4孔法手術(shù)，女性采用5孔法手術(shù)，于臍下建立 1 cm觀察孔，右側(cè)腹、右下腹、左下腹分別建立0.5 cm、1.0 cm、0.5 cm 操作孔;若為女性下腹正中需加作一0.5 cm的輔助孔，以便術(shù)中將子宮以三葉鉗牽開暴露，術(shù)中先將預切除的直腸上紗布條阻斷，腸腔內(nèi)放5-FU 1.0 g，在腸系膜根部解剖出腸系膜下動、靜脈，以絲線結(jié)扎近心端2次、遠心端1次，并切斷。A組采用電凝鉤切開直腸兩側(cè)后腹膜及松解乙狀結(jié)腸側(cè)韌帶，并采用鉤背推剝的方法結(jié)合電凝電切的方法分離直腸全系膜與骶骨間的骶前間隙，直至直腸全系膜游離;消毒肛門，并在肛窺及腔鏡指引下在距腫瘤下方1.5 cm處肛門內(nèi)行直腸黏膜的荷包縫合，并收緊縫線，在縫線下方0.5 cm或1 cm處，于縫線及腔鏡的指引下經(jīng)肛門電刀環(huán)形切斷遠端直腸，并將待切除直腸經(jīng)此斷端從肛門拖出，在距腫瘤10～15 cm處切斷直腸或部分乙狀結(jié)腸，移去標本，將待吻合乙狀結(jié)腸斷端及直腸殘端在肛門處以可吸收縫線行全層間斷結(jié)節(jié)縫合，完成吻合。B組采用超聲刀游離骶前間隙，并使直腸全系膜游離，并在下腹正中作一長5 cm長的輔助小切口，關(guān)節(jié)鏡套保護切口，在小切口內(nèi)切除直腸癌標本，在待吻合的乙狀結(jié)腸斷端置入釘座，并做荷包縫合，待吻合的遠端直腸上荷合鉗做荷包縫合或用切割閉合器閉合后，經(jīng)肛門置入吻合器身，使中心桿從做荷包縫合的直腸斷端中央穿出，使中心桿及釘座對接并擊發(fā)完成吻合，兩組病人均使用溫蒸餾水4 000 mL浸泡腹盆腔后，A組病人結(jié)束手術(shù)前從肛門灌入適量溫蒸餾水浸泡吻合口，于盆腔置引流管。A組病人美容線縫合小穿刺孔，B組病人絲線縫合穿刺孔及輔助小切口。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS for window 13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，收集兩組病人的手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院時間、總住院費用進行t檢驗，術(shù)后并發(fā)癥采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

所有病人均成功施術(shù)，其中Dukes分期D期的病人僅行姑息性結(jié)腸造瘺，其余病人均行根治術(shù)。結(jié)果詳見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量等比較

3 討論

因腹腔鏡鏡頭本身的影像放大作用，使得術(shù)中對重要結(jié)構(gòu)的辨認更為清楚，從而保證準確的入路選擇，有效地識別和保護盆腔植物神經(jīng)叢等重要結(jié)構(gòu)，腔鏡手術(shù)器械如超聲刀、Ligasure等的應用能更完整地切除直腸系膜，減少術(shù)中出血量。另外，在低位直腸癌保肛手術(shù)中，利用腔鏡可以游離手術(shù)層面至更低水平，極大地提高了保肛機會［1］。

然而，經(jīng)典的腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)，術(shù)中需使用超聲刀、吻合器等器械，手術(shù)常需在下腹部做一長約5～6 cm輔助性小切口。本文A組病人采取用電凝鉤進行手術(shù)，吻合時采取經(jīng)肛門拖出式手工吻合法，對比B組采用經(jīng)典的腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)，其在手術(shù)時間、術(shù)后下床時間、肛門排氣時間、術(shù)后住院時間上更短(＜0.05)，其住院費用更低(＜0.05)，具有更明顯的優(yōu)勢。

3.1 電凝鉤行全系膜直腸癌切除的操作技巧 ①利用頭低腳高及右側(cè)臥體位，使腸系膜下血管暴露，在腔鏡放大作用下顯露其走形，兩把分離鉗提起血管鞘，電凝鉤前端切開一小口，用電凝鉤經(jīng)此小口進入血管鞘推剝，使鞘與血管分離，電凝鉤鉤住已分離好的血管鞘，并使用一把分離鉗將血管向下推按，使血管鞘在盡可能遠離血管的條件下被電凝切開，從而骨髂化腸系膜下血管，鏡下絲線結(jié)扎切斷之。②打開腸系膜下血管兩側(cè)的后腹膜，要求用兩把操作鉗牽引提拉預切開的后腹膜，在保持有張力情況下，電凝鉤前端切開后腹膜一小口，電凝鉤經(jīng)此小口進入腹膜后間隙，使用電鉤前端弧形部分進行推剝分離組織間隙，采用分離一部分間隙，又用電鉤鉤背凝切腹膜，由此使兩側(cè)分離的后腹膜會師于腹膜返折處，同樣用三葉鉗抬起直腸，并用電鉤前端弧形部分進行推剝及電凝電切分離骶前間隙，分清層次，避免損傷盆神經(jīng)叢，確保將直腸后間隙的脂肪及淋巴結(jié)完整切除。在處理直腸側(cè)韌帶時，采取電凝電切法，若出血較多，則在暴露清楚、充分吸引出血的情況下，鈦夾夾閉止血;游離直腸前壁時要分清精囊腺或子宮頸，必要時助手施以肛門指檢協(xié)助分離。

3.2 電凝鉤行全系膜直腸癌切除的優(yōu)勢 ①電凝鉤體積小，以操作桿為中心可靈活旋轉(zhuǎn)360°，術(shù)中切割后腹膜時，只要將腹膜保持張力的提起，用電凝電切的方法較超聲刀更快，操作更方便。②電鉤前端細小，對手術(shù)野影響小，進入深小間隙操作較超聲刀更方便。③利用電鉤背側(cè)推剝組織，較超聲刀靈巧，更容易找清解剖間隙進行逐層推剝周圍組織，在解剖間隙內(nèi)操作，可避免損傷重要的組織器官，且出血少;在推剝過程中，電鉤可采取少量分離組織隨即凝切組織，在出血少、解剖清楚的情況下進行分離［5］。④在腔鏡直腸癌根治術(shù)中使用，能節(jié)省一批昂貴器械，在安全可行的基礎(chǔ)上減少了手術(shù)費用。

3.3 經(jīng)肛門拖出式吻合的優(yōu)勢及爭議 (1)腔鏡下游離好預切除的直腸癌根治標本，經(jīng)肛門做荷包縫合后收緊縫線，在縫線下方經(jīng)肛門環(huán)形切斷直腸，若為高位直腸癌需切斷腸系膜時，可經(jīng)腔鏡下在腫瘤下端2 cm處7號絲線結(jié)扎阻斷腸管，經(jīng)腹腔鏡下切斷直腸，在縫線的牽引下經(jīng)肛門拉出待切除的直腸癌標本，切除標本后對端全層吻合。此法適于各型直腸癌，直視下吻合，暴露清晰，縫合效果確實，使用可吸收縫線，術(shù)后病人吻合口炎及吻合口縫線反應輕，避免了傳統(tǒng)在盆腔內(nèi)手工吻合時，操作空間小、縫合間距不等、操作暴露不佳等缺點，術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率低。本組30例僅一例發(fā)生吻合口瘺，與使用吻合器組的病人發(fā)生瘺機會相當(P＞0.05)。當為超低保肛手術(shù)時，拖出式吻合優(yōu)勢更明顯，當吻合口在齒狀線附近時，拖出式吻合能確保吻合完整、均勻，而使用吻合器，直腸下端由于過于靠近齒狀線，游離往往不充分，吻合時易發(fā)生吻合環(huán)不完整，或出現(xiàn)吻合的薄弱區(qū)，直接導致術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生。腔鏡下使用經(jīng)肛門吻合術(shù)，無需在腹部加開一輔助小切口，手術(shù)對病人創(chuàng)傷更小，并且美容效果確實［2］，且術(shù)后恢復快，也可以讓病人盡可能快的接受化療，以延長術(shù)后生存率。傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)在做輔助切口時，由于暫時的氣腹消失，一過性的氣壓有使小切口及穿刺口受腫瘤細胞種植轉(zhuǎn)移的可能［3，4］，而經(jīng)肛門吻合則不存在。(2)也有人提出經(jīng)肛門拖出標本會讓一些較大且又浸潤超出漿膜層的腫瘤污染直腸殘端及肛管，增加術(shù)后吻合口附近復發(fā)的幾率［5］。我們的經(jīng)驗是采取如下措施:①對腫瘤尚未占據(jù)腸管周徑3/4者，且沒用浸出腸管浸潤周圍組織的，我們常規(guī)在拖出標本前在腫瘤上撒醫(yī)用蛋白膠進行封閉，減少腫瘤脫落種植的幾率。結(jié)束手術(shù)前從肛門灌入適量溫蒸餾水浸泡吻合口，以減少術(shù)后吻合口復發(fā)的幾率。②對腫瘤術(shù)前病理為低分化腺癌且腫瘤巨大超過腸管周徑者，我們選擇腹部開小切口切除標本。(3)至于兩種術(shù)式的遠期效果如何，病人術(shù)后的復發(fā)率及存活率如何，因本術(shù)式僅應用了30例病人，待今后更多的病人施術(shù)，才能給臨床提供更多、更確切的結(jié)論。

總之，通過對腹腔鏡下電凝鉤法聯(lián)合經(jīng)肛門拖出式吻合治療中低位直腸癌的研究，我們認為腔鏡下電凝鉤法聯(lián)合經(jīng)肛門拖出式吻合治療中低位直腸癌具有對病人創(chuàng)傷小、住院時間短、術(shù)后恢復快、美容效果確實的優(yōu)點，因為不使用超聲刀及吻合器，能大大地減少了住院費用，并且是安全可行的，值得推廣應用。

［1］梁 華.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的臨床應用研究(附47例報告)［J］.中華現(xiàn)代外科學雜志，2008，5(9):701 －703.

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［5］李鵬勝，向國安，肖方聯(lián)，等.低位直腸癌腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門拖出式吻合保肛術(shù)的臨床研究［J］.腹部外科，2008，21(1):24－25.