改良蘭氏法在腭裂早期修復中的運用▲

蔣榕林 李 軍 沈 寧 唐增斌 陳 偉

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院口腔科，南寧市 530021)

先天性唇腭裂畸形的治療是一種多學科的序列治療，治療后語音效果和頜骨發(fā)育的情況是引人注目的兩個問題［1］。如何早期復腭裂，以便獲得良好的語音效果?術(shù)中盡可能地減少局部創(chuàng)傷又能減少日后頜骨發(fā)育障礙的治療方案是當前研究探索的方向。我科2005年至2010年收治的先天性單側(cè)完全性唇腭裂患者中，選擇年齡為18～24個月的幼兒65例，采用改良蘭氏法手術(shù)修復腭裂獲得了滿意的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇的65例患兒均為單側(cè)完全性唇腭裂。患兒3～6月齡，其中30例患兒行單純唇裂修復術(shù)，其余35例患兒行唇裂修復同期修復牙槽嵴裂及硬腭前端裂隙手術(shù);年齡在18～24月齡時再行腭裂修復術(shù)，二期手術(shù)時35例行唇裂修復同期修復牙槽嵴裂及硬腭前端裂隙手術(shù)的患兒，牙槽突及硬腭前份相互靠近裂隙逐漸變窄，完全性腭裂成為不完全性腭裂。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 切口 自裂隙前端至懸雍垂用鐮狀刀縱行切開裂隙邊緣，在腭部黏膜上距牙齦緣1～2 mm處用高頻電刀自尖牙近中開始向后切開至上頜結(jié)節(jié)后方，并彎向上頜結(jié)節(jié)后外方達舌腭弓外側(cè)、翼下頜韌帶內(nèi)側(cè)作松弛切口，切口應(yīng)深達腭骨骨面，避免損傷腭前神經(jīng)血管束。

1.2.2 剝離 剝離腭側(cè)黏骨膜瓣，自外向內(nèi)剝離直達骨裂隙緣。在松弛切口處解剖分離組織至翼鉤處，在上頜結(jié)節(jié)后方觸及翼鉤將其推斷，使腭帆張肌減張。從裂隙側(cè)再充分剝離腭側(cè)黏骨膜瓣，松解腭前血管神經(jīng)束，游離1～2 cm長，使腭側(cè)黏骨膜瓣可充分移動至中線。分離鼻黏膜、松解裂隙兩側(cè)鼻腔黏膜及犁骨瓣，使其可充分移動至中線。

1.2.3 重建腭帆提肌 剪斷腭腱膜，用剝離器剝離硬腭后緣腭腱膜附著，切斷后鼻棘點的腭帆提肌附麗，在口腔側(cè)和鼻腔側(cè)解剖分離腭帆提肌，在腭腱膜的前份切斷該肌附麗，將組織瓣從翼鉤區(qū)松解，將兩側(cè)游離并復位的腭帆提肌束對接，重建腭帆提肌。

1.2.4 縫合關(guān)閉裂隙 自前向后按層縫合鼻腔側(cè)黏膜、肌層及口腔側(cè)黏膜，部分患兒由于腭部裂隙較寬，牙槽突及前腭部裂隙一期手術(shù)未修復，兩側(cè)腭側(cè)黏骨膜瓣無法關(guān)閉口腔側(cè)創(chuàng)面，則需將患側(cè)腭側(cè)黏骨膜瓣牙齦側(cè)松弛切口延長至裂隙緣，離斷患側(cè)腭部黏骨膜瓣，后退并向健側(cè)靠攏關(guān)閉口腔側(cè)創(chuàng)面。口腔側(cè)黏膜用5-0號無創(chuàng)可吸收縫線縫合，碘仿紗條反加壓包扎，7 d后拆除碘仿紗條。腭裂術(shù)前、術(shù)后及手術(shù)切口見圖1～圖3。

圖1 腭裂術(shù)前

圖2 腭裂術(shù)后

圖3 手術(shù)切口圖示

1.3 療效標準 出院時的近遠期語音評價標準為:①腭裂術(shù)后半年復診，行近期語音評價，腭裂術(shù)后2年行遠期語音評價。②語音效果的評價:分別檢測患者在元音和輔音的單音節(jié)發(fā)音正常，連續(xù)語音檢查正常為“優(yōu)”;單音節(jié)發(fā)音個別異常，連續(xù)語音發(fā)音基本正常，偶有輕度鼻音者為“良”;單音節(jié)發(fā)音多個異常，連續(xù)語音發(fā)音基本正常，鼻音明顯，為“差”。評判人員由2名醫(yī)生共同組成。

2 結(jié)果

65例患兒腭裂手術(shù)操作時間平均為55 min;術(shù)中出血平均為35 mL，無一例輸血;平均住院天數(shù)10 d。手術(shù)后出現(xiàn)腭裂穿孔、復裂共2例，其余患者均獲得良好愈合，懸雍垂形成良好，軟腭活動度滿意。術(shù)后指導患兒家屬教患兒練習念拼音字母，先發(fā)單音、元音，后發(fā)輔音。患兒術(shù)后半年語言恢復良好者53例，術(shù)后2年語音恢復良好者58例。近期、遠期效果見表1。

表1 65例患者術(shù)后近期、遠期語音效果 (例)

3 討論

腭裂畸形的術(shù)后語音效果及面部生長發(fā)育問題日益受到重視，腭裂手術(shù)的目的是按正常解剖關(guān)閉裂隙，使發(fā)音正常，最少地干擾上頜及牙槽嵴的畸形。有學者認為早期手術(shù)會影響腭骨及上頜骨的發(fā)育［2］，國內(nèi)外不少學者的臨床及動物實驗結(jié)果表明:腭裂患者的頜面部畸形主要是由于胚胎期間的潛在缺陷因素導致［3］。近20年的大部分相關(guān)研究結(jié)果表明:腭裂術(shù)后的腭咽閉合狀態(tài)與腭裂修復年齡以及手術(shù)技術(shù)關(guān)系密切，早期手術(shù)可為患兒創(chuàng)造條件，以獲得良好的語音功能［4，5］。

年齡小的患兒在代償性發(fā)音模式尚未形成或者形成時間不長以前施行手術(shù)，關(guān)閉了腭咽部，練習發(fā)音時就比較自然地構(gòu)成正常發(fā)音方式和發(fā)音部位，同時也就鍛煉了腭咽部肌肉正常活動功能，腭咽閉合功能也能越來越好，鼻音程度能相對較輕。年齡大的患者代償性發(fā)音模式已經(jīng)形成，再施行腭裂修復手術(shù)，雖然關(guān)閉了腭咽部裂隙，但以后發(fā)音時會比較習慣地采用代償閉合功能，語音功能恢復較差。早期修復腭裂，能夠很好地打斷腭裂語音發(fā)育的惡性循環(huán)，使腭咽部肌肉得到最有效的鍛煉，達到最好的腭咽閉合功能、語音功能。3歲以前行腭裂修復手術(shù)對語音的功能發(fā)育顯然是有益的［6］。

當今，微創(chuàng)理念已越來越多地應(yīng)用到各類手術(shù)，減少手術(shù)創(chuàng)傷和減少因手術(shù)帶來的應(yīng)激反應(yīng)，盡量縮短患者術(shù)后康復時間，是外科治療的永恒追求［7］。在腭裂的整復方面，術(shù)中盡可能地減少局部損傷，并對腭部肌肉精細的解剖重建，以達到恢復良好的腭部解剖生理功能和語音效果，這一直是學者和臨床醫(yī)生所追求的目標。我們運用改良蘭氏腭裂手術(shù)，與其他腭裂手術(shù)相比，對于硬腭前部及齒槽嵴解剖部位的分離少，對血供干擾最小，組織創(chuàng)面暴露少，因此對上頜骨生長發(fā)育阻礙減少，術(shù)中重建了腭帆提肌，同時在患兒18～24月齡時早期修復腭裂，能達到較好的腭咽閉合功能和語音功能，是早期腭裂修復的方法之一，并且術(shù)中盡可能地減少了局部損傷，并能獲得良好的語音效果，其他語音功能恢復不佳的患者可后期行腭咽成形術(shù)改善腭咽閉合功能。

與此同時，在患兒圍手術(shù)期應(yīng)注意口腔護理，保持呼吸道通暢，防止患兒大聲哭叫和異物等刺激，以免引起創(chuàng)口出血穿孔、術(shù)后疼痛及術(shù)后的飲食控制等，這些均是手術(shù)成功與否及獲得良好的語音效果的相關(guān)因素［8，9］。術(shù)前術(shù)后做好健康衛(wèi)生宣教，能有效地減少術(shù)后復裂及穿孔，促進語音恢復。

［1］王光和.唇腭裂的序列治療［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1995:84－87.

［2］裘法祖.外科學［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1992:287.

［3］朱 昌.腭裂手術(shù)對面部發(fā)育影響的探討［J］中華整形燒傷雜志，1991，7(4):241.

［4］張浚睿，封興華.不同年齡腭裂患者手術(shù)后上頜骨發(fā)育狀況的比較研究［J］.中國美容醫(yī)學，2002，11(6):570 －572.

［5］鄧細河，程寧新，王洪濤，等.271例嬰幼兒完全性唇腭裂一期修復及初步觀察［J］.中華整形外科雜志，2002，18(4):211 －213.

［6］張力平，管 宇，揚式麟.腭裂患者術(shù)前術(shù)后語音頻譜分析的初步研究［J］.聽力學及言語疾病雜志，1995，3(3):127.

［7］邱蔚六.口腔頜面頸部微創(chuàng)手術(shù)之我見［J］.微創(chuàng)醫(yī)學，2008，3(1):1－2.

［8］陳小燕，謝勇勵.成批唇腭裂患兒的護理問題及其對策［J］.廣西醫(yī)學，2004，26(7):1058.

［9］杜燕燕.健康教育在微笑列車中的作用［J］.中國醫(yī)藥導報，2007，4(13):82，153.