纖維膽道鏡治療肝膽管結石78例臨床分析

張昌洪

（武漢市商業職工醫院 堤角分院，湖北 武漢 430011）

肝膽管結石一般病程較長，結石多發、散在，是臨床上常見病、多發病，因結石梗阻、反復感染，部分病人可導致膽汁性肝硬化、萎縮或肝組織纖維化，傳統手術一般效果不顯著，術后殘石率可達30.3%［1］。目前隨著手術技術和方法的改進與革新，使術后殘石率有所下降，但因手術對患者創傷較大，或因患者體內結石散在分布，個人體質差不能手術，因此肝膽管結石的手術治療效果至今并不滿意，仍沒有普及應用。為了提高該病的治療效果，降低術后結石的殘石率，我院對2004年1月—2009年1月收治的78例肝膽管結石病人術中應用纖維膽道鏡進行輔助診斷及治療，取得了滿意的療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般情況

本組78例，其中男性36例，女性42例，平均年齡33.5歲。術前均經B超、CT或“T”管造影明確診斷為肝膽管結石。原發性結石66例，其中肝內外膽管結石18例，肝內膽管結石12例，膽總管結石36例，其他12例為術后殘余結石；其中在我院手術者3例，外院帶“T”形管來我院取石9例。

1.2 方法

術中探查取石：首先按常規手術方法，切開膽總管，取出膽總管和一、二級肝管里的結石，反復沖洗膽道后，再用纖維膽道鏡觀察各級膽管，了解結石分布情況，直視下套石配合手感并加壓沖洗，取出結石。若發現一、二級膽管口有部分狹窄，可以用長血管鉗或擴張條，擴大膽管口取出其內的結石。當狹窄口以上的肝葉或肝段分布著較多結石時，則應該考慮肝葉或肝段部分切除，達到根治的目的，清除病灶。依據上述原理選擇的術式有：膽總管切開取石＋肝左葉切除＋“T”管引流術；膽總管切開取石＋“T”管引流術；膽總管切開取石＋肝實質切開取石＋“T”管引流術；膽總管切開取石＋膽總管Roux－en－Y吻合術；膽總管切開取石＋肝段切除＋“T”管引流術［2］。

術后殘余結石纖維膽道鏡檢查取石：取石前按常規行“T”管造影，了解結石分布情況，然后從管內注入20mL的1%利多卡因，并夾管5min，再用500mL0.9%的NaCl溶液加慶大霉素8萬U，溫度加熱至41℃～43℃，供沖洗膽管用。常規消毒后拔出“T”管鋪巾，經竇道放置膽道鏡，觀察膽總管、肝總管及肝內各膽管，可用取石網籃取出小的結石和容易取出的結石；用碎石鉗、活檢鉗對那些不太容易取出的嵌頓結石經纖維膽道鏡進行挖溝、打洞，碎成小塊，持續沖水排出碎末［3］。

1.3 統計方法

采用PEMS3.1統計軟件包進行數據處理，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

本組無死亡病例，治療后經支架管造影、“T”管或B超等檢查證實無結石為治愈，末梢膽管結石少量殘留為良好，主膽管殘留結石為不良。首次行肝膽管結石手術者治愈54例（81.81%），良好8例（12.12%），不良4例（6.06%）；再次手術者治愈10例（83.33%）；3年內隨訪50例，結石復發5例，占隨訪人數的10.00%。術中膽道鏡配合術后T管竇道取石取得的效果見表1。

經χ2檢驗，χ2＝4.732，P＜0.05，兩者差異有統計學意義，可以認為，肝膽管結石術中應用纖維膽道鏡取石或術后經T管竇道取石效果明顯好于傳統手術取石。

3 討論

常規的膽道探查術對肝膽管結石的治療具有很大的局限性和盲目性，治療殘余結石率高達30.30%，肝膽管殘余結石的治療大多以再次手術為主。殘留結石如果再手術治療，對患者創傷大，并發癥增多，危險性明顯增加，死亡率也高［4］。隨著纖維膽道鏡在肝內、外膽管結石診治中的廣泛普及應用，其價值在臨床領域得到了充分的肯定。經T管竇道取石則為殘留結石的清除提供了一種安全、方便的途徑，研究報道結石取盡率高達82%～99%。

表1 術中膽道鏡配合術后T管竇道取石與國內常規手術取石術后殘石率比較

確診肝膽管結石多采用影像學檢查，但對復雜的肝膽管結石，結石在膽管內分布的情況和肝內各級膽管的病理性改變依靠CT、B超等檢查并不能完全明確。CT、B超等檢查對膽總管下段的結石，也存在一定的局限性。明確結石的具體部位、數目、大小，觀察各級膽管有沒有狹窄只能依靠術中應用纖維膽道鏡，因此術中取出結石或制定具體手術方案，纖維膽道鏡的應用起著決定性的作用［5］。

在肝膽管結石治療中，使用傳統的手術器械，對取出肝內膽管結石有很大的盲目性和局限性，術后殘留結石的幾率很大［6］。而纖維膽道鏡在術中的應用可以盡可能取盡左、右肝Ⅰ－Ⅱ級膽管結石，雖然經纖維膽道鏡沒有辦法直接看到膽管口狹窄的結石或Ⅲ－Ⅳ級肝內膽管結石，為了不給患者帶來不必要的痛苦和不良反應，可根據膽管開口部位充血、水腫、粘液絲、糜爛等征象或“慧星征”來判斷里面結石的存在，進而使用纖維膽道鏡盡可能取出結石，尤其應該避免較粗的膽管內殘留結石。

以往對肝膽管殘余結石大多數給予再次手術，而二次手術不僅技術上有較大困難，而且死亡率很高。多次手術對于廣泛性的肝膽內結石，仍有可能殘留結石。為了減少再次手術，術后使用經“T”管竇道纖維膽道鏡取石可有效清除膽管殘留結石。應用纖維膽道鏡經“T”管竇道取石，不僅簡便而且風險小、患者痛苦小，避免了再次開腹手術以及術中引流術所致的許多并發癥［7］。遵循由易到難、由小到大的操作原則，應用膽道鏡先取出容易取出的結石和小的結石，然后再取出嵌頓的結石和較大的結石［8］。為了避免再次手術，可經“T”管竇道直接取出＜1cm的結石，再用活檢鉗咬碎＞1cm的結石然后取出?？煞謹荡稳〕龈文懝軞埵瘮盗枯^多的結石，直至取盡所有結石。

總之，纖維膽道鏡為肝膽管結石手術治療和術后殘石清除提供了更好的條件和治療基礎，術中纖維膽道鏡的應用能讓手術者在直視下觀察肝內和肝外各膽管全貌，明確結石分布的部位，了解結石的大小等，因此，纖維膽道鏡配合手術治療肝膽管結石，可進一步明確診斷和指導治療，可加快取盡結石，有助于降低手術殘石率和再手術率，明顯減輕了患者的痛苦。

［1］陳保華，王友順，高毅.肝膽管結石臨床診斷與治療研究進展［J］.中華肝膽外科雜志，2002，8（12）：766.

［2］梁力建，湯池.原發性肝膽管結石的手術治療［J］.中國實用外科雜志，200l，21（8）：492－493.

［3］賀亞東，金肖丹，宋洪亮.纖維膽道鏡370例取石體會［J］.肝膽外科雜志，2003，ll（3）：203.

［4］董傳柏，李傳柱，陸繼明.肝內膽管結石外科治療67例分析［J］.肝膽胰外科雜志，2002，14（4）：243.

［5］吳一武，梁暉，梁建深，等.纖維膽道鏡在膽道疾病中的應用體會［J］.消化外科，2003，2（5）：366－367.

［6］楊一郅，陳小偉，揚森華，等.肝膽管結石280例外科治療的變遷［J］.中華肝膽外科雜志，2002，9（2）：65.

［7］馬冬巖，孫玉華，謝強.纖維道鏡在膽道手術中的應用價值［J］.中國內鏡雜志，2003，98（5）：57－59.

［8］李志錦，魯廣恩，胡安國.纖維膽道鏡在膽道手術中的應用價值［J］.中國內鏡雜志，2003，9（2）：88－90.