強化死亡病歷質控 提高病歷質量

◆周 軍 劉勁紅 陳 黎

湖北醫藥學院附屬人民醫院 湖北 十堰 442000

責任編輯:吳小紅

死亡病歷是死亡病人在治療過程中全部信息的記載[1]。它集中體現急危重病人的病情發展變化和治療搶救過程，客觀反映醫療技術和科研水平，是病歷質量管理的重點。為提高死亡病歷質量，2009年1月，湖北醫藥學院附屬人民醫院基于《湖北省住院病歷質量評分標準》，采取回顧性調查方法，對2008年199份死亡病歷進行了統計。發現主要缺陷為:病歷首頁死亡信息填寫錯誤、漏項;病程記錄、搶救記錄、死亡病例討論記錄簡單;死亡時間醫護記錄不一致等。為此，醫院進行了一系列改進，成效良好。

1 死亡病歷質控實踐

1.1 完善病歷質量評分標準

醫院組織病案管理委員會專家，按照《病歷書寫基本規范》和《湖北省住院病歷質量評分標準》，針對死亡病歷存在問題，進一步完善、細化了評分標準，明確了質控要點，實行100分倒扣分制。

(1)病歷首頁。死亡原因填寫正確;搶救次數、成功次數、死亡時間與病程記錄一致，并填寫正確;尸檢不得漏項;病歷質控醫師欄要求科主任(或副主任)簽字等。每錯誤一項扣0.5分。

(2)死亡記錄。死亡時間記錄為24小時制，并記錄到分鐘;入院24小時死亡病人使用24小時內入院死亡記錄等。每錯誤一項扣1分。

(3)病程記錄。病情描述、診斷、治療邏輯清晰、層次分明，不得使用模糊語言;病程記錄、死亡病例討論記錄、臨時醫囑、護理記錄、死亡證、體溫單等死亡時間一致，且以醫師記錄為準等。缺此記錄扣2分，每錯誤一項扣1分。

(4)搶救記錄。重點突出，時間記錄到分鐘;需列出參加搶救人員名單及職稱;搶救次數與首頁報告一致等。缺此記錄扣2分，每錯誤一項扣1分。

(5)死亡病例討論記錄。必須在7日內完成;由科主任或副主任主持，所有參加人員需簽名;要記錄每個人的發言，并對診療措施、鑒別診斷、治療過程、病情演變、搶救處理、死亡原因等逐一分析，總結經驗教訓，擇其要點綜合錄入死亡病例討論記錄等。缺此記錄扣2分，每錯誤一項扣1分。

(6)知情同意書。急危重病人需有家屬病情談話知情同意書;不明死因的死亡病例要有尸解意向書，且有家屬明確意見，雙方須簽名;時間簽到分鐘等。每錯誤一項扣1分，缺同意書、意向書扣5分。

(7)輔助檢查。搶救時急查的各類檢查報告單需及時歸檔;臨終時的直線心電圖要標明日期、時間等。每錯誤一項扣0.5分。

(8)護理記錄。準確記錄病情發生變化后的動態生命體征、用藥、處理等;死亡護理記錄要與病情相符;護理等級與醫護記錄要相符等。每錯誤一項扣0.5分。

1.2 加強培訓，規范病歷書寫

每年進行2次全員培訓，組織醫務人員學習《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范》、《湖北省醫療機構病歷書寫規范》及《病歷質量評分細則》等;每年開展1次警示教育，邀請司法人員講解《民法》、《侵權責任法》等相關法律法規，強化醫務人員醫療安全意識及法律意識。針對死亡病歷存在問題，進行死亡病歷質控辦法及評分標準專題講座，并對問題突出的死亡病歷進行點評，分析存在問題及危害，以提高醫護人員工作責任心，規范病歷書寫。

1.3 嚴格執行死亡病例討論制度，提高死亡病歷書寫質量

死亡病例討論制度是醫療工作的核心制度之一。通過討論，能夠發現醫療工作和病歷書寫過程中的薄弱環節，有利于質量改進。死亡病例討論前，要求管床醫師完善病歷，提前做好準備。應按規定在7天內組織討論。死亡病例討論會由科主任主持，科室全體醫師和參加搶救的護理人員、護士長、醫務處質控員必須參加，必要時邀請臨床藥師、尸檢醫師和感染控制醫師參加。首先，由管床醫師介紹病例;其次，按職稱由低到高、先醫后護逐一發表意見;最后，由科主任總結。管床醫師如實記錄每個人的發言，并擇其要點綜合寫出死亡病例討論記錄。

參會人員討論內容:(1)管床醫師，介紹病例診斷、治療、搶救、死亡經過，發表診療意見或疑問，并做好討論記錄，會后整理死亡病例討論記錄，完善病歷;(2)上級管床醫師，補充診斷、治療、搶救經過，并對搶救方案進行評價，總結經驗教訓;(3)其他醫師，針對該病例提出見解和疑問;(4)主任醫師(副主任醫師)，逐一分析診斷、治療措施、搶救措施、死亡原因，總結經驗教訓，解答下級疑問，并介紹該疾病國內外相關進展;(5)參加搶救的護理人員或管床護士，介紹護理、醫囑執行情況、病情變化及搶救時的生命體征，并發表護理意見;(6)護士長，審核護理文書(執行醫囑情況、護理記錄單、體溫單等)，評價治療搶救中的護理工作，分析總結，提出改進措施;(7)臨床藥師，結合具體病例，提出臨床用藥意見，提供最新藥品信息;(8)感染控制醫師，結合具體病例，分析預防治療感染措施得失，提出改進意見;(9)尸檢醫師，報告尸檢情況，回答醫師疑問，提出尸檢意見，明確死亡原因;(10)質控員，核查環節質量檢查指出的問題是否已經整改，從死亡原因、死亡診斷是否正確及病歷記錄是否全面、準確，醫護記錄是否一致，病歷書寫是否規范等方面提出意見和要求;(11)科主任，客觀總結、評價死亡病例診療過程得失，針對問題，從醫療制度落實、診療規范執行、科室規范管理、工作流程優化等方面提出整改措施。

嚴格落實死亡病例討論制度，使經治醫師對病人生命體征觀察仔細，病程記錄內容書寫認真，履行談話告知義務主動，告知事項全面、詳細;科主任和上級醫師指導和參與搶救活動積極，分析診斷病情嚴謹，搶救方案細致，措施更加具體，審簽修改病程記錄及時、認真，有效杜絕了記錄疏漏，防止了醫療缺陷的發生，提升了病歷內涵質量。

1.4 強化環節質控，確保內涵質量

依托醫院三級質控網絡，利用病歷全程動態質量監控體系[2]，對急危重癥和死亡病例進行重點檢查。要求各臨床科室隨時向醫務處上報出現的急危重癥病例和死亡病例，醫務處在每周醫療質量例行檢查中對此類病例進行重點監控。主要從診斷是否正確，有無漏診、誤診;治療方案是否恰當;搶救、會診是否及時、有效;重大手術并發癥預防處理是否及時、到位;知情同意是否完善等方面進行檢查。同時，對病歷書寫是否符合規范要求，特別是關鍵病情記錄是否準確及病情發生明顯變化時生命體征和處置記錄是否及時、詳細、完整;重要醫療活動記錄(如搶救記錄、會診記錄、手術記錄、麻醉記錄、三級醫師查房記錄等)是否按時完成等進行核查。發現問題，及時通知科室病案委員和管床醫師進行整改。此外，要求科室經治醫師在病歷形成過程中重點對急危重患者病情變化及時、準確地做好記錄;科內、院內外會診和急診會診要及時、詳實記錄;對上級醫師查房、會診制定的診療計劃要有落實記錄;對危重病人的搶救、處理及各項檢查要有準確時間及簽名等。上級醫師(主治醫師、主任醫師)科內質控主要對經治醫師書寫的病歷進行修改審簽，重點審查急危重病人的病程記錄是否詳實、書寫是否規范、診療計劃是否完成等，做到事中防范，杜絕問題病歷出科。科主任通過每周教學查房和重點查房，檢查重要醫療制度的落實情況，督促各級醫師仔細觀察病情，重視急危重病例的診治，認真制定和完成各項診療計劃，規范病歷書寫，嚴把急危重病人病歷質量關。死亡病歷出科前，除科室質控小組逐級自我質控外，還要求科主任親自對診斷、搶救記錄、死亡討論記錄等重要病程記錄進行審查、修改并簽名，確保出科死亡病歷質量。

1.5 落實終末質量檢查，提高病歷整體質量

在每月的病歷終末質量檢查中，病案科按20%抽取各科當月出院病歷(包括當月所有死亡病歷、急危重癥病歷)，由病案委員和質控員按照評分標準對抽檢病歷逐份檢查評分。重點檢查病歷是否完整;書寫是否規范;知情同意書是否告知全面、及時;搶救記錄、會診記錄、手術記錄、死亡討論記錄等是否完善。將當月抽檢病歷甲級病歷率納入當月科室質量考核，與效益工資掛鉤;對發現的重大問題或缺陷及時告知科室，提出改進意見;對缺陷較多的典型病歷，在每月醫療質量分析會上通報，并逐項點評;對乙級、丙級病歷進行500～1 000元/份的處罰，科主任負連帶責任。通過不斷地檢查、反饋、改進，提高了病歷整體質量。

2 討論

上述措施的落實，取得了良好成效。經統計，2009年233份死亡病歷中，甲級病歷率為95.3%，比2008年增長了10.4%;乙級病歷率為4.7%，比2008年降低了7.9%;杜絕了丙級病歷(見表1)。說明強化死亡病歷質控是改進病歷書寫質量、提高病歷內涵質量、提升醫療質量的一項有效舉措[3]。

表1 2008年、2009年死亡病歷質量比較

通過強化死亡病歷質控，規范了各級醫師日常診療工作和病歷書寫行為，提高了醫護人員風險責任意識、法律意識和病歷規范書寫意識。并將三級質控工作落到了實處，日常質量工作重點突出，各級醫師職責明確，有效預防了質量缺陷的發生，規避了醫療風險。通過抓急危重癥病歷和死亡病歷等重點病歷質量，達到了以點帶面、促進整體病歷質量提高的目的。

針對死亡病例討論簡單、流于形式的問題，重點強化制度落實，從討論形式到討論內容均進行了規范。一是明確了參加者責任，發言有針對性，能真實表達自己的觀點和意見，特別是對死亡原因不明病例，通過討論汲取教訓，開闊視野，提高了醫護人員診療水平;二是帶動了各項規章制度，如三級查房、疑難病例討論、交接班記錄、階段小結、談話制度等的認真執行和落實;三是強調藥、護、技、管等相關人員參與討論，豐富了討論內容，擴大了信息交流，增進了工作配合，提高了團體意識。特別是質控員參加死亡病例討論，是死亡病歷質控的重要舉措，是提高死亡病歷質量和醫療服務質量以及加強臨床醫護、醫藥工作配合、科室之間協作的行之有效的措施[4]。

死亡病歷質量檢查屬于終末質量檢查。對于發現的問題雖然可以汲取經驗教訓，但不能有效預防和及時阻止醫療缺陷的發生。故在實際工作中，既不能忽視終末質控，又要重視對急危重癥病例和死亡病例等重點運行病歷的環節質控。同時，不僅要重視病歷書寫格式檢查，更要重視病歷內涵質量檢查。只有這樣，才能確保醫療核心制度的落實和病歷記錄客觀性、科學性、及時性、完整性、規范性、一致性的統一。

[1] 曾清華，徐 翔，楊維蘭.死亡病歷書寫缺陷與質量監控[J].中國病案，2009，10(4):18－19.

[2] 周 軍，劉勁紅，陳 黎.加強環節質量監控 促進病歷質量持續改進[J].中國衛生質量管理，2010，17(1):32 －33.

[3] 高路迅，丁麗華，葉 葵.重視死亡病歷質量分析 提高醫療服務質量[J].中國病案，2003，4(11):17 －18.

[4] 耿玉蘭，鄭永軍，陳元旺.參加死亡病例討論對死亡病歷質控的意義[J].中國病案，2007，8(8):20 －21.