基于病例分型的急性闌尾炎住院患者綜合質量評價

◆裴 征 何振仿 史生學 曹志輝 宋渝丹

1 天津市第五中心醫院 天津 300450

2 華北煤炭醫學院 河北 唐山 063000

責任編輯:吳小紅

近年來，病種醫療質量管理方法已被普遍接受。相對于傳統管理方法，病種醫療質量管理取得了長足進步，但依然不夠完善。因為雖然同屬一種疾病(ICD－10編碼相同)，但由于受病情等復雜因素影響，單純病例和復雜病例在診療技術方法、衛生資源消耗上差別很大，如不加以區分，很難實施質量控制，很難劃分合理消費與不合理消費的界限[1－2]。最新發展趨勢是將病種質量管理與病例分型質量管理結合起來，以“優質、高效、低耗”為基準，通過病例分型區分相同病種、不同病情的病例，更加客觀地反映病種醫療質量。

本文以某市某院346例急性闌尾炎住院患者為樣本，利用病例分型分級質量特性包羅模型評價法進行綜合質量評價，并利用 t檢驗、多元逐步回歸等分析影響因素及其作用，以期為精細化病種管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 調查對象

2007年1月1日～2009年12月31日在某市某三級甲等醫院行闌尾切除術的急性闌尾炎(ICD－10編碼為 K35，ICD－9－CM3編碼為47.000 1)住院患者。

1.2 調查方法及內容

采取分層隨機抽樣，每月抽取10例急性闌尾炎住院患者的住院病歷。調查員對住院病歷進行信息摘錄。內容包括:(1)患者一般情況，如性別、年齡、婚姻狀況、職業等;(2)疾病情況，如入院情況、主要診斷、有無其它診斷等;(3)診斷情況，如診斷符合情況(出入院、臨床與病理)、三日確診情況等;(4)治療情況，如手術名稱、麻醉方式、切口愈合等級、有無搶救、住院天數、術前住院天數、醫院感染等;(5)出院情況，如病情狀況等;(6)住院費用等。

1.3 數據分析方法

1.3.1 綜合醫療質量評價方法調查數據錄入EPI數據庫，利用SPSS 11.5統計軟件進行統計分析。

第一步，病例分型。根據傅征等[3]的病例分型研究成果，將患者分為單純病例(AB型)和復雜病例(CD型)2種類型。凡符合下列條件之一者，屬于CD型病例，否則為AB型病例:(1)入院情況為危;(2)診斷個數大于2個;(3)搶救次數大于0;(4)一級護理或特級護理大于0天;(5)全麻。

第二步，測算醫療質量評價指標體系參考值。指標體系主要包括入、出院診斷符合情況和三日確診情況、平均住院日完成情況、醫療費用和藥品費用5個指標。剔除每種疾病各型病例的極大值，測算每型病例平均住院日、醫療費用和藥品費用的上四分位數，并作為參考值。

第三步，采用病例分型質量評價模型進行醫療質量評價。模型為P=(1－M×D×T/A)×100%。其中，P代表病例醫療質量得分(質量滿足百分率)，A=250。模型中用到的質量特性包括病例分型(M)、醫療轉歸(T)和醫療缺陷分級(D)，各指標代 用值見表 1[4]。醫療缺陷分級步驟如下:(1)5個醫療質量評價指標賦值:入院診斷與出院診斷符合賦值為0，不符合為1;三日確診賦值為0，未確診為1;住院日≤上限賦值為0，否則為1;醫療費用≤上限賦值為0，否則為1;藥品費用≤上限賦值為0，否則為1。(2)醫療缺陷分級:以上5個指標的合計值等于1，為1級缺陷;等于2，為2級缺陷;等于3，為3級缺陷;等于4，為4級缺陷;等于5，為5級缺陷。若合計值等于0，按賦值1測算。

按照模型計算P值，根據P值大小將病例醫療質量分成5個等級:優級為P≥96%;良級為90% ～95.9%;中 級(達 標)為 77% ～89.9%;低級為 60% ～ 76.9%;劣級為≤60%。病例優良率=(優級+良級)病例數/總病例數×100%，病例超標率=(低級 +劣級)病例數/總病例數×100%。

1.3.2 影響因素確認方法 應用t檢驗和多元線性回歸分析方法，分析不同社會經濟特征(年齡、性別、醫療費用支付方式)、疾病特征(入院情況、出院情況、住院天數、確診天數、有無其它診斷)、診療質量(入、出院診斷符合情況及術前、術后診斷符合情況)等對病種綜合質量的影響[5－6]。

表1 醫療質量指標代用值

表2 社會經濟特征對醫療質量的影響

2 結果

共獲得住院病歷360份。經審核，剔除14份信息嚴重缺失的不合格病歷，得到有效病歷346份，有效率96%。

2.1 醫療質量評價

經計算，急性闌尾炎患者醫療質量平均得分為92.97分，標準差為3.52，病歷優良率為86%。所調查病歷中有2份超標病歷，其醫療缺陷分級分別為4和5，病例超標率為0.58% 。

2.2 影響因素分析

2.2.1 單因素分析 不同社會經濟因素醫療質量得分的t檢驗結果表明，年齡、醫院等級、醫療費用支付方式 P ＜0.05，性別 P ＞0.05(見表2)。可知，不同年齡、醫院等級、醫療費用支付方式間的醫療質量得分差別有統計學意義，尚不能認為性別間的差異有統計學意義。

不同疾病特征醫療質量得分的t檢驗結果表明，入院情況、住院天數、出院情況、術前天數 P＜0.05，有無其它診斷、有無急救 P＞0.05(見表3)。可知，入院情況、住院天數、術前天數、出院情況間的醫療質量得分差異有統計學意義，尚不能認為有無其它診斷、有無急救間的差異有統計學意義。

表3 疾病特征對醫療質量的影響

不同診療質量醫療質量得分的t檢驗結果表明，入、出院診斷符合情況與臨床病理診斷符合情況P＞0.05，確診天數P ＜0.05(見 表4)。可知，不同確診天數間醫療質量得分差異有統計學意義，尚不能認為入出院診斷符合情況、臨床病理診斷符合情況間的差異有統計學意義。

2.2.2 多因素分析 以醫療質量得分為因變量，以年齡、付費方式、入院情況、出院情況、住院天數、術前住院天數、確診天數為自變量，構建多元線性回歸模型，變量賦值見表5。

表4 診療質量對醫療質量的影響

表5 醫療質量影響因素及賦值

根據標準回歸系數β值大小可知，影響急性闌尾炎質量與費用的主要因素從大到小依次為:住院天數、入院情況、出院情況、確診天數、年齡(見表6)。

表6 醫療質量多因素分析

3 分析

在控制其它因素的條件下，醫療質量隨住院天數、確診天數、年齡的增加而降低。入院情況(危重程度)越好，醫療質量越低;出院情況(疾病轉歸)越好，醫療質量越高。

闌尾炎住院患者綜合醫療質量隨住院天數增加而降低。住院天數對醫療質量的影響主要通過2種途徑發揮作用:一是其是影響質量高低的直接因素之一;二是其是反映醫院資源利用率和總體質量的指標，與其它醫院管理指標(如病床使用率、周轉次數等)有密切關系，具有綜合性、敏感性、可控制性等特征。它不僅與醫療水平密切相關，還受醫院管理水平高低的影響。在保證醫療質量的前提下，縮短住院天數不僅可減輕病人及家庭負擔，還可加快病床使用率，促進服務質量和醫療質量提高，對提高醫院的社會、經濟效益具有雙重意義[7]。

入院情況反映闌尾炎患者病情的嚴重程度，患者入院時病情越嚴重，綜合質量得分越高;出院情況反映患者的療效，患者的療效越好，綜合質量得分越高。

闌尾炎住院患者綜合醫療質量隨確診天數的增加而降低。確診天數通過2種途徑影響住院患者綜合質量:一是直接影響住院天數;二是間接影響住院費用。出院情況直接反映住院患者的終末質量，對病種綜合質量的影響有統計學意義。

闌尾炎住院患者綜合醫療質量隨年齡增加而降低。這主要是因為隨著年齡的增長，人的各項生理功能下降，影響患者身體恢復，從而導致綜合質量差異。

4 討論

病種病例分型評價法是在包羅模型的基礎上產生的，包含醫療費用、診斷符合率、醫療缺陷等指標的綜合質量評價[9]。通過實施病例分型管理，將相同病種、不同病情的病例加以區分，對相同病例的病情因素、質量因素、效率因素、效益因素及生物醫學轉歸因素等進行綜合評價，能克服病種質量評價單純依賴醫療統計指標的片面性。病例分型還為某些醫療指標的分析提供了校正作用。在醫療指標分析中，如果不結合病例分型，就缺乏評價意義和可比性;如果不考慮病例分型提供的病例病情因素，就很難對醫療工作進行客觀、公正的管理和指導。指標缺乏可比性，就不能充分調動醫務人員工作積極性，管理的激勵作用就要大打折扣[10]。對超過標準控制上限發生的費用，不計入醫療效益，對鼓勵醫療單位有效控制病例醫療成本有積極意義。

調查結果顯示，急性闌尾炎住院患者的綜合質量較高，但仍有改善空間，醫院應采取必要措施改善醫療質量。建議如下:

(1)針對可控因素制定措施。研究表明，住院天數、確診天數和出院情況是綜合質量的影響因素。這些因素都是醫生通過努力能夠控制的。醫院可圍繞這些因素采取措施:第一，通過縮短病例住院天數提高病種綜合質量[8];第二，提高醫生診斷水平，最大限度地縮短患者確診時間，提高三日確診率，縮短確診天數;第三，提高醫務人員診療水平，改善醫療服務終末質量，進而提高住院患者綜合醫療質量。

(2)針對不可控因素制定不同質量控制標準。研究發現，入院時患者病情和年齡是綜合質量的影響因素。但這些因素是無法控制的。因此，建議醫院根據患者年齡和入院情況進行分組，不同組別制定不同質量控制標準，以增強不同住院患者醫療質量間的可比性。

(3)將推廣病例分型和醫療質量特性包羅模型法與開展臨床路徑結合起來。目前，我國各地醫療機構正在試行多種疾病的臨床路徑，然而部分醫療機構在推行臨床路徑時忽視了疾病和醫療行為的復雜性，機械地為某一病種制定唯一的臨床路徑，導致相當數量的病例無法進入臨床路徑或不得不中途退出，或即使進入路徑也有很大比例發生了不同程度的變異。本研究提示，臨床路徑不僅要分病種制定，還需根據各種疾病的病例分型制定不同版本的臨床路徑。此外，我國臨床路徑管理缺少醫療質量量化目標，醫院應結合病例分型制定出可量化的醫療質量指標。

(4)不足與改進方向。根據馬駿等的建議[11]，嚴格的病例分型應按照“四型三線法”將住院患者分成A(一般病例)、B(一般急癥病例)、C(疑難重癥病例)、D(危重病例)4種類型。由于本地區醫療機構尚未引入病例分型軟件，如按照“四型三線法”進行病例分型，工作量過大，且出錯概率加大，因此本研究采用了傅征等提出的“二型一線法”，即將住院患者分成AB型和CD型2種類型，內部不再細分。由于分型不夠徹底，各型內部的可比性稍差，可能對研究結果會產生一定影響。為實現更加精細的質量管理，各醫院可通過引入病例分型軟件等每種疾病的住院病例分成 A、B、C、D4種類型，使病例之間具有更強的可比性和客觀性。

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