臨床信息系統應用現狀分析

◆靳 彬 詹 引 金新政

1 天津市醫學信息中心 天津 300070

2 華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院 湖北 武漢 430030

責任編輯:姚 濤

臨床信息系統(Clinical Information System，CIS)是指以提高醫療質量和醫療工作效率為目的的醫療信息采集、處理、存儲、傳輸系統。臨床信息系統是直接為醫療工作服務的信息系統，是與管理信息系統相對而言的。各類常見的臨床信息系統包括醫囑處理系統、臨床用藥系統、護理(監護)信息系統、手術麻醉監護系統、醫生工作站系統、檢驗信息系統、醫學影像歸檔和通信系統(PACS)、心電信息系統等。

1 發展現狀

1.1 建設及應用現狀

根據衛生部統計信息中心2007年對全國3 765所醫院信息化現狀的調查，以費用和管理為中心的住院病人費用管理系統、門急診劃價收費系統、門急診藥房管理系統、藥庫管理系統等使用超過80%;以住院病人管理為中心的住院病人入出轉管理系統、床位管理系統、藥房管理系統等使用超過70%。到目前為止，全國超過90%的醫院已經建立了醫院管理信息系統[1]。在此基礎上發展醫院臨床信息系統將是未來醫院信息化建設的主要任務。

根據2007年全國3 765所醫院的調查資料顯示，2 443所醫院建設了住院護士工作站系統，占調查醫院總數的64.89%;2 099所醫院建設了住院病人醫囑管理系統，占總數的55.75%;門急診護士工作站系統占36.39%，其次是臨床檢驗分系統、住院醫生工作站系統、門急診醫生工作站系統、放射信息系統、病理信息系統、實驗室信息系統等。僅有237所醫院實施臨床決策支持系統，占調查醫院總數的6.29%。

2005年中國醫院協會信息管理專業委員會(CHIMA)對482所醫院的資料數據調查顯示，手術室信息系統、實驗室信息系統、醫技科室信息系統已建設比例較高，分別占所調查醫院總數的 39.14%、37.70%、36.48%。對系統準備建設的情況觀察發現，門急診醫生工作站系統準備建設的比例達到20.49%，其次是電子病案系統、病區醫生工作站系統。綜合已有和待建情況可以預測，2～3年內門急診醫生工作站系統、病區醫生工作站系統、手術室信息系統、實驗室信息系統、醫技科室信息系統的實施均會超過50%。

表1分別列出了2005年CHIMA的調查和2007年衛生部信息中心的調查數據中有關臨床信息系統的應用比例。調查發現，三級醫院臨床信息系統實施情況普遍高于一級和二級醫院;位于經濟發達地區的醫院普遍高于經濟欠發達地區的醫院。在經濟發達地區實施信息化突出的醫院中，電子病歷、全院PACS、移動、無線、PDA、Tablet PC、RFID、萬兆網絡、服務器集群等先進系統和IT技術已經開始應用。

表1 臨床信息系統應用調查*

電子病歷是醫院臨床信息系統的核心，臨床信息系統的各項功能均建立在對病人病歷信息處理的基礎上。2010年4月，衛生部發布了《電子病歷基本規范(試行)》，其中規定了電子病歷的形式、書寫要求、身份標識/電子簽名、保存/借閱/復制管理制度、信息安全管理規范、查詢和統計功能要求以及醫療機構實施電子病歷的基本條件等[2]。2010年10月14日，衛生部開始在北京市等22個省(區、市)部分區域和醫院開展電子病歷試點工作，要求利用1年左右的時間，建立適合中國國情的電子病歷系統;建立完善的電子病歷應用管理制度、工作模式、運行機制以及質量評估和持續改進體系;建立區域電子病歷數據中心;逐步建立區域內安全共享的電子病歷信息管理系統和遠程醫療系統;對已發布實施的電子病歷相關規范與標準進行論證和完善[3]。

1.2 科研現狀

在中國科技成果數據庫中，以“手術室信息系統”、“實驗室信息系統”、“臨床信息系統”、“醫技科室信息系統”、“電子病歷”等分別作關鍵詞檢索，共得到相關檢索結果200項，近5年公布的研究成果則達到88項。以下介紹幾個較為典型的研究成果。

中國人民解放軍廣州軍區廣州總醫院于2001年開始進行《數字化醫院關鍵技術的開發與應用》課題研究，到2010年已成功研發出新一代電子病歷系統。其關鍵技術包括:(1)建立電子病歷三級結構基本數據模型;(2)建立半結構化病歷生成技術，設計專用病歷文本編輯器，實現病歷的自由書寫，結構化采集和存儲、以及審簽修改痕跡保留;(3)建立實時動態的病歷書寫和審簽時限質量控制技術;(4)建立智能化在線輔助醫學知識庫;(5)建立基于電子病歷的臨床信息系統結構框架、存儲框架和集成框架技術方案;(6)建立以電子病歷為基礎，由22個診療子系統組成的臨床信息系統;(7)建立電子病歷首頁數據質量監控指標體系;(8)采用數據倉庫、數據挖掘、知識庫輔助、相關性和邏輯分析等技術，實現病歷首頁數據質量實時監控和評價分析[4]。

北京宣武醫院與上海岱嘉醫學信息系統有限公司聯合開展的“醫學影像存儲與傳輸系統技術開發、臨床驗證及推廣應用”研究，按照國際數字醫學影像存儲與通訊標準DICOM3.0的要求，成功開發出具有自主知識產權的UniSight數位醫療影像系統軟件、UniRISC放射科信息管理系統軟件、Unireport報告管理系統、EBMServerDICOM影像服務軟件、UniGateDICOM網關等PACS系統軟件。這些產品所構建的PACS系統，已經能夠與所有數字化影像設備進行集成，實現了醫學數字影像的采集、傳輸、存儲、瀏覽及病人信息錄入、登記及報告書寫等功能。該項目所開發的醫學影像存儲與傳輸系統在解放軍總醫院、上海瑞金醫院、首都醫科大學宣武醫院等三十余所大中型醫院得到了應用，取得了良好的經濟與社會效益[5]。

對臨床信息系統相關文獻的研究發現，PACS/放射科信息系統的研究最為廣泛，涉及到系統建設、醫院應用、圖像檢索、整合集成、信息共享等眾多問題。區域性PACS系統建設是目前的熱點問題，國內已經有上海、廈門、香港等率先進行了區域性 PACS建設，主要采取基于分布式醫學影像信息處理的模式。該模式首先在醫院建立獨立的PACS/RIS系統，然后建設區域性的醫學影像數據中心來整合各個獨立系統，較符合我國醫院信息化建設的實際情況[6，7]。

從近2年的醫院信息系統研究內容來看，基于臨床路徑和知識管理的臨床信息系統以及移動臨床信息系統是當前研究的重點以及醫院信息化實際需求的重要項目。另外，醫院信息化人才以及信息化管理人員對臨床信息系統的應用、信息安全意識、醫療安全監管等的認識逐漸發展并日趨成熟。

2 存在問題

2.1 醫療制度滯后

醫院信息系統引進的最大優勢應該在于優化了工作流程、提高了工作效率，而醫療制度的落后使信息系統的設計需要反過來適應手工形式的工作流程和制度要求，違反了設計原則，增加了系統設計困難。同時，落后的醫療制度阻礙了醫院工作流程的改造和優化，使醫院信息系統成為單獨的信息錄入系統、費用結算系統或數據存儲系統，而沒有形成完整暢通的工作流和信息流。

2.2 衛生信息系統標準化程度低

臨床信息系統標準化有利于系統間信息的共享利用，有利于不同系統的集成整合以及區域信息化的實施。國際上比較成熟的衛生信息標準有 HL7、DICOM、SNOMED等，而國內近年來對衛生信息標準的研究也投入了大量精力，取得了一定進展。如《國家衛生信息標準基礎理論框架》、《國家衛生信息基本數據集標準》等理論和標準的完成。但實際上醫院目前應用的信息系統仍有許多未按相關國際或國內標準制定，而是由開發商自定義或按照用戶要求定制的數據集及業務流程，這導致系統在實施集成整合時必須逐個開發接口，增加了成本，也影響了醫院信息系統集成的質量和效率。

2.3 醫護人員缺乏信息素養

相當一部分醫院進行醫院信息化建設并沒有認識到臨床信息系統建設的真正意義和醫院本身的需求。因此造成醫院財力的浪費，且遭到醫護工作人員抵制，影響了醫護人員工作效率等情況。臨床信息系統的建設不單是信息系統的引進及應用，其中最為關鍵的環節是醫護人員信息素質的培養。信息素質的培養應該包括信息獲取意識和信息獲取技能的培養，只有醫護人員具有了這樣的技能，臨床信息系統的功能才能得以發揮。

2.4 信息系統利用不足

國內臨床信息系統的應用主要是一般醫療工作中的事務性處理，特別是滿足醫療文檔的記錄或自動生成，而對系統提高醫療安全性、控制醫療質量以及輔助臨床決策的功能沒有開發和重視。目前國內許多醫院存在盲目上系統的情況，認為系統越多越好，對系統的硬件要求非常高，但不注重系統的實施利用情況，對系統應用人員的培養也不重視，導致系統很多但實際能用的很少。在許多醫院的信息化發展報告中，對資金投入、系統建設和硬件設施等方面描述較多，但對系統產出的效益、系統利用的情況報告較少。

因此，應該提高系統的利用率，不斷發掘系統潛在功能，將信息系統從單純的信息錄入、存儲、傳遞功能上升到數據統計、信息分析、情報研究、知識發現的高度，為臨床診療、醫療安全、醫學科研提供信息服務和知識服務。

2.5 系統集成度低

成熟的臨床信息系統要求患者的各種醫療數據在醫院內部能夠準確快速地傳遞，要求用戶能夠調閱和使用權限允許范圍內的各類信息。而當前臨床信息系統的現狀存在大量獨立的PACS、LIS、超聲圖文報告系統、病理報告系統等，相互獨立，無法進行有效的數據傳遞和交互，只能完成簡單的報告編輯和信息存儲功能。更重要的是，各個獨立系統的開發商往往不同，增加了系統的維護成本，且開發商的更迭以及系統的更新可能會導致原來系統中保存的重要數據丟失。

隨著醫院信息化發展的不斷深入，解決信息孤島問題、集成整合醫院信息系統的實踐在不斷嘗試進行。主要的辦法有2種:設計系統間的接口和拋棄舊的獨立系統。醫院信息系統的集成是醫院信息化發展的必經之路，只有處理好信息系統的集成問題才能使醫院信息化建設走得更遠。

2.6 應用評價機制不成熟

臨床信息系統的應用評價是指通過科學的、客觀的方法對系統應用前后的工作效率、醫療差錯發生率等進行比較及評價，目的是正確認識臨床信息系統建設的利弊，為后期的發展建設提出指導意見。國外醫院非常重視效果評價，開展了大量應用研究。而國內醫院在應用效果評價方面的研究很少，尤其是定量的、科學的應用效果評價基本沒有。部分實施了臨床信息系統的醫院也有一些論文報告，但往往是一般性的介紹和定性式的肯定，缺乏客觀評價的方法和數據證實。

缺乏科學的應用評價也就是沒有良好的反饋調節機制，導致醫院信息系統的盲目建設，不能及時發現并解決問題，尤其是系統的后期建設缺乏指導。對于其他準備建設CIS的醫院而言，缺乏可供借鑒和參考的科學依據，難以正確認識到醫院信息化的實施效果，難以正確規劃醫院信息系統建設步伐。

2.7 醫學(衛生)信息人才的數量不足、質量不高

醫學信息人才是指同時具備臨床醫學知識和計算機技術的專業技術人才，他們在醫院CIS的開發中起到關鍵的橋梁作用。據2005年CHIMA調查，國內77%的醫院信息部門員工在10人以下，平均員工數僅8.68人，而且多數是本科及本科以下學歷，具備醫學相關專業知識背景的人數極少。

醫學信息化人才的培養要從兩個方面著手:一方面是醫院現有的信息部門員工，要鼓勵其參加培訓或學習，積極引導其與臨床工作人員交流;另一方面是在高校設置醫學信息專業，并根據醫療衛生信息化需求盡快規劃合理的教學體系和課程。

新醫改方案出臺之后，信息化建設的重要方向就是為醫療改革提供技術支撐。衛生改革發展需要加快衛生信息化建設，其能夠促進和推動各項改革措施的落實和深化，兩者是相輔相成的。目前我國衛生信息化的重點之一是臨床信息系統的開發應用，從衛生部門到各級醫院以及社區衛生服務機構，都應該加大投入、提高重視，從政策、技術以及人力等多方面解決問題，打造能夠真正實現“共享”、“醫療監管”、“臨床指導”等作用的臨床信息系統。

[1] 崔 泳.“以患者為中心”的臨床信息系統[EB/OL].http://www.chinaehc.cn/index.php?option=com_content＆view=article＆id=39:2009－04－01－08－09－19＆catid=5:e－clinic＆Itemid=3，2009－04－01/2010－10－27.

[2] 中華人民共和國衛生部.電子病歷基本規范(試行)[EB/OL].http://www.china.com.cn/policy/txt/2010 － 03/05/content_19526707.htm，2010－03－05/2010－10－27.

[3] 中華人民共和國衛生部.衛生部關于開展電子病歷試點工作的通知[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/201010/49300.htm.

[4] 劉 堅，李小華，肖 強，等.數字化醫院關鍵技術的開發與應用[Z].中國人民解放軍廣州軍區廣州總醫院，2010.

[5] 李坤成，翁思躍，梁志剛，等.醫學影像存儲與傳輸系統技術開發、臨床驗證及推廣應用[Z].北京宣武醫院，上海岱嘉醫學信息系統有限公司，2009.

[6] 張美峰，夏 新，于廣軍.區域PACS建設經驗和體會[J].中國數字醫學，2010(1):71－73.

[7] 葉 欣.區域PACS廈門模式[J].中國醫院院長，2009(22):62－67.