留觀室病人分流預警機制實踐探討*

◆施佩麗 程加偉 劉 卉 夏春萍 許海風 楊亞州

責任編輯:吳小紅

2009年4月，中共中央、國務院公布了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(以下簡稱《意見》)。《意見》指出，深化醫藥衛生體制改革的基本原則之一是“堅持以人為本，把維護人民健康權益放在第一位”。為貫徹該精神，做到“病人滿意［1］、職工滿意”，上海市松江區中心醫院于2008年底進行了門急診改造，按照病人就醫流程完善門診科室設置，以方便病人就診。但門急診流程的改造，導致留觀病床減少，留觀室從原有的40張床位縮減至28張床位。床位數不足，導致留觀室病人普遍滯留。雖然逐步實施了主診醫師負責制［2］(Attending)，但該問題仍未能得到有效解決。文章嘗試從收治流程著手，提出建立預警機制［3］，探討解決分流不暢的方法。

1 改進前存在問題

留觀室目前共有28張床位，加床情況下，最多可加至40張。留觀病人分流流程見圖1。由圖1可知，當留觀室床位擁擠嚴重時，由當班護士通知留觀室二線班值班醫生并梳理病人，確定需要轉出的病人及轉入的科室，并聯系相關科室當班醫生，通知其接收。相關科室醫生結合轉入病人及自己科室的實際情況，確定是否接收病人。如果順利接收，則達到了分流的預期目的，如果不接收，病人只能繼續留觀。該分流辦法導致涉及多學科的病人較難收入相關科室，只能繼續留觀。長期留滯留觀室，一方面病人得不到有效﹑及時的深入治療;另一方面也阻礙了其他需要留觀病人的進入，尤其是通過急診入院的患者。

2 改進措施:建立預警機制

設留觀室床位超過28張為預警信號，當該信號發出時，留觀室［4］護士做好登記工作并以書面材料報急診科主任。急診科主任安排二線班值班醫生進行首次評估。根據病人的既往史、現病史、查體及輔助檢查等來判斷是單學科病人還是多學科病人及是否有入院指證，確定需要轉出的病人名單及需要轉入的專科。為了保證相關專科能夠及時且充分的收治轉出的病人，打破了傳統的分科規則，只要科室有空床位均可收治病人，如呼吸科病人可收治在骨科。然后請專科住院總進行二次評估。如出現病情較為復雜的病人，留觀室與專科住院總意見不一致時，書面報至醫務科，審查確認后請值班專家組再次會診，根據病人實際情況進行分流，并由相關科室簽收。實施預警機制后留觀病人分流流程見圖2。

圖1 改進前留觀病人分流流程圖

圖2 預警機制實施后留觀病人分流流程圖

3 結果

收集2009年6～11月留觀室護士臺日常數據統計及信息科﹑統計科的相關資料，利用SPSS11.5對相關數據進行分析。其中，6～8月為預警機制實施前，9～11月為預警機制實施后。

(1)留觀人次比較見表1。從表1可以看出，預警機制建立之后，留觀人次在其它條件不變的情況下，有不同程度的下降。檢驗分析結果顯示，預警機制實施前后留觀人次間差異有統計學意義(P≤0.05)。

(2)轉出人次比較見表2。從表2可以看出，預警機制建立之后，留觀室轉出人次在其它條件不變的情況下，有不同程度的增加。檢驗分析結果顯示，預警機制實施前后轉出人次間差異有統計學意義(P≤0.05)。

(3)轉出率比較見表3。從表3可以看出，預警機制建立之后，留觀室轉出率在其它條件不變的情況下，有不同程度的減少。檢驗分析結果顯示，預警機制實施前后轉出率間差異有統計學意義(P≤0.05)。

(4)留觀室加床情況比較見表4。從表4可以看出，預警機制建立之后，留觀室加床情況在其它條件不變的情況下，有不同程度的減少。檢驗分析結果顯示，預警機制實施前后加床床位數間差異有統計學意義(P≤0.05)。

(5)留觀室病人滿意度的比較見表5。留觀室病人滿意度調查采用調查表的方式進行。從表5可以看出，在P≤0.05的條件下，留觀室病人滿意度在其它院內條件相同的情況下，有著不同程度的上升。

表1 預警機制實施前后留觀人次比較(人次)

表2 預警機制實施前后轉出人次比較(人次)

表3 預警機制實施前后轉出率比較(%)

表4 預警機制實施前后加床情況比較(張)

表5 預警機制實施前后病人滿意度比較(%)

4 討論

留觀室是一個中轉站，其吞吐能力與相關專科床位周轉率、使用率等有著直接關系，收治分流病人也與此有關，建立一個規范化的流程或機制十分必要。預警機制建立后，留觀室及相關專科床位周轉率、出院人次、轉出率、床位使用情況和患者滿意度均有了較大變化，說明該機制能較好地解決留觀室擁擠情況，一定程度上推動了相關專科及醫院的發展。與以往相比，快速將留觀室需要轉出病人有效的轉出，尤其是明確了預警信號(28張床位)，使留觀室得到了常態化、規范化的管理，加強了留觀室與各專科之間的配合與協調。住院總審核及專家組的二次分流是預警機制的一個特色，消除了以往只通過急診科二線班醫生轉出病人的單方通道，有效避免了單次評估帶來的弊端［5］。通過專家組進行會診式分流，有利于復雜病人的最終分流，也有利于提升疑難危重病例討論、處理水平。

預警機制的實施，得到了病人的認可，踐行了新醫改方案中提到的“堅持以人為本，把維護人民健康權益放在第一位”的原則，為松江區衛生綜合改革的深入推進提供了經驗，符合醫院提出的“患者滿意、職工滿意”的目標。

［1］楊華，顏延杰.現代醫院危機管理［J］.中華醫院管理雜志，2003，19(4):200－202.

［2］施京華，蘇強，張國通，等.基于病人滿意度的擇期剖宮產臨床路徑效果研究［J］.中華醫院管理雜志，2009，25(11):763－765.

［3］馮鋼.“主診醫師負責制”是新時期“組織設計”工作有力的探索［J］.中國衛生事業管理，2006，22(1):21－22.

［4］嚴麗雙，范穎.運用ISO9001標準實行急診留觀室病房化管理［J］.上海護理，2002，2(3):44－46.

［5］潘曙明，趙潔，董利軍，等.急診預檢分診制度的探討［J］.中國衛生質量管理，2010，17(3):37－39.