特質(zhì)焦慮和防御功能對抗抑郁藥療效的影響

王立濤 李玉煥張少麗 潘惟華

通常認(rèn)為，慢性焦慮癥病人會發(fā)生繼發(fā)性抑郁，而慢性抑郁癥病人很少會發(fā)生繼發(fā)性焦慮［1］。有特質(zhì)焦慮的抑郁癥病人經(jīng)常會發(fā)生頻發(fā)的驚恐發(fā)作、疑病和恐懼［3］。絕大多數(shù)的人格障礙病人有較多不成熟的、不適應(yīng)的防御方式。病人使用適應(yīng)性的防御方式有助于提高其依從性，其預(yù)后也會較好［4］。本文旨在研究特質(zhì)焦慮與防御功能的關(guān)系，以及二者協(xié)同作用對抗抑郁藥療效的影響。現(xiàn)報道于后。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2009年6月1 日～2009年12月31 日在我院住院的急性期首發(fā)抑郁癥為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn):①符合ICD－10 心境障礙－抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］;②為首次發(fā)作且病程在3個月內(nèi);③17項漢密爾頓抑郁量表(HAMD)總分≥18分者［6］;④年齡18～60歲:排除嚴(yán)重軀體疾病、物質(zhì)依賴、雙相障礙、妊娠及哺乳期婦女、有嚴(yán)重自殺企圖及行為者。符合入組條件的共102例，其中男25例，女77例;平均年齡(39.2±10)歲。

1.2 方法 所有入組病人均采用艾司西酞普蘭(來士普)治療，起始劑量為10mg/d。根據(jù)病人病情和耐受程度調(diào)整至10～20mg/d。失眠者加用苯二氮類藥物，不合并其他抗精神病藥物。治療前及治療后3個月末采用HAMD 評定療效，即HAMD減分率≥75%為痊愈，≥50%為顯著進(jìn)步，≥25%為進(jìn)步，＜25%為無效。治療前及治療后3個月末進(jìn)行血、尿常規(guī)，肝腎功能，心電圖，腦電圖等檢查。

特質(zhì)焦慮的評定:采用Spielberger 等編制的狀態(tài)－特質(zhì)焦慮問卷(STAL)［7］，在治療前和治療3個月末對病人進(jìn)行問卷調(diào)查。

防御方式問卷調(diào)查:治療前和治療后3個月末對病人進(jìn)行防御方式問卷調(diào)查，該問卷是Bond 等編制的88項防御方式問卷(DSQ－88)［8］。根據(jù)Bond等［8］的研究，DSQ－88分為4組，分別是:不適應(yīng)的防御機(jī)制(包括退縮、潛意顯現(xiàn)、退行、制止、被動攻擊和投射)，映像扭曲的防御機(jī)制(包括分裂、理想化和伴無能之全能)，自我犧牲的防御機(jī)制(包括反作用形成和假性利他)和適應(yīng)的防御機(jī)制(包括升華、壓抑和幽默)。根據(jù)Andrews 等［9］的研究，DSQ－88分為以下3 類:不成熟的防御機(jī)制(包括潛意顯現(xiàn)、被動攻擊、投射、抱怨和分裂)，神經(jīng)癥性的防御機(jī)制(包括利他和反作用形成)和成熟的防御機(jī)制(包括升華、幽默和壓抑)。

根據(jù)Perry［10］制定的防御機(jī)制的評定標(biāo)準(zhǔn)，總體防御功能(ODF)是根據(jù)每項的權(quán)重進(jìn)行評定的，分值為7個等級。7分代表最成熟的防御機(jī)制(如:利他和幽默)，最不成熟的防御機(jī)制(如:退行和被動攻擊)表示為1分。

根據(jù)以上的研究，我們采用了7個不同的防御方式變量以及總體防御功能評分體系。

本文共入組102例，其中，84例在治療3個月后完成STAI 和DSQ－88的調(diào)查，所以最后得到的實際樣本量為84個。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 所有資料應(yīng)用SPSS13.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，P＜0.05 設(shè)定為有統(tǒng)計學(xué)意義。特質(zhì)焦慮與防御功能之間的關(guān)系用以年齡和性別調(diào)整的偏相關(guān)系數(shù)進(jìn)行分析。用多元回歸分析分析抗抑郁治療對HAMD分值的影響。自變量包括特質(zhì)焦慮以及通過年齡、性別、治療和HAMD 基線分調(diào)整后的每個防御方式變量，其影響用偏相關(guān)系數(shù)表示。

2 結(jié) 果

2.1 特質(zhì)焦慮與防御機(jī)制之間的關(guān)系 筆者發(fā)現(xiàn)特質(zhì)焦慮水平與非適應(yīng)性防御方式之間呈正相關(guān)，特質(zhì)焦慮分高的病人，其非適應(yīng)性防御方式的分值也較高。特質(zhì)焦慮水平與適應(yīng)性防御方式之間，特質(zhì)焦慮與成熟的防御方式之間均呈負(fù)相關(guān)，即特質(zhì)焦慮分高的病人，其適應(yīng)性防御方式的分值、ODF分值以及成熟的防御方式分值均較低。但經(jīng)過Bonferroni 校正后，只有ODF 具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 特質(zhì)焦慮與防御方式之間的關(guān)系

2.2 防御機(jī)制和特質(zhì)焦慮對治療結(jié)束后HAMD分值的影響 自我犧牲、非適應(yīng)性防御方式和非成熟的防御方式對治療結(jié)束后的HAMD分值有正性影響，即自我犧牲、非適應(yīng)性防御方式和非成熟性防御方式分值高的病人對抗抑郁藥的反應(yīng)較差，其治療結(jié)束后的HAMD分值較高。經(jīng)過Bonferroni 校正后，防御方式均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 治療結(jié)果作為自變量與防御功能之間的關(guān)系

特質(zhì)焦慮與不適應(yīng)的防御方式的交互作用，以及特質(zhì)焦慮與不成熟的防御方式，對治療結(jié)束時的HAMD分有正性影響，即特質(zhì)焦慮分、不適應(yīng)的防御方式分值較高的病人，其最終的HAMD分值較高。經(jīng)過Bonferroni 校正，只有不成熟的防御方式具有統(tǒng)計學(xué)意義。特質(zhì)焦慮與ODF的交互作用對治療結(jié)束時的HAMD分值有負(fù)性影響，即特質(zhì)焦慮分值高和ODF分值低的病人，其治療結(jié)束時的HAMD分值較高。見表3。

表3 治療結(jié)果作為自變量與防御功能的交互作用對特質(zhì)焦慮的影響

3 討 論

本文顯示，特質(zhì)焦慮水平較高的病人，其防御功能的不適應(yīng)性較差;防御功能越成熟的病人，特質(zhì)焦慮水平越低。不成熟的防御功能可能預(yù)示治療結(jié)果較差。Hoglend 和Perry［11］發(fā)現(xiàn)抑郁癥病人使用不成熟的防御機(jī)制預(yù)示其心理治療的效果較差，，但其發(fā)現(xiàn)是基于心理治療的結(jié)果，而我們的研究結(jié)果是基于抗抑郁藥的治療結(jié)果。單獨的特質(zhì)焦慮不會影響治療結(jié)果，但高水平的特質(zhì)焦慮與不成熟的防御方式共同作用，會對治療結(jié)果有明顯的負(fù)性影響。特質(zhì)焦慮水平高的病人同時具有不適應(yīng)的防御方式或不成熟的防御方式，對抗抑郁藥的反應(yīng)較差。絕大多數(shù)的人格障礙與不適應(yīng)的或不成熟的防御方式正相關(guān)，與適應(yīng)的或成熟的防御方式負(fù)相關(guān)。本文還顯示，高水平的特質(zhì)焦慮和不成熟的防御功能協(xié)同作用，會影響抗抑郁藥的治療效果。有研究顯示，心理治療合并抗抑郁藥治療優(yōu)于單用抗抑郁藥治療。對于特質(zhì)焦慮水平較高和防御功能不成熟的病人，在給予抗抑郁藥治療的同時，合并心理治療也許會提高抗抑郁藥的療效。因此，對于病人特質(zhì)焦慮和防御功能的評估可能有助于給病人選擇合適的治療。

1 Cloninger CR，Martin RL，Clayton P，et al.A blind follow－up and family study of anxiety neurosis［J］.Prelimiary analysis of the St Louis 500;In Klein DF，Rabkin J(eds):Anxiety:New Research and Changing Concepts.New York，Raven Press，1998，137～154.

2 Hettema JM，Kuhnu JW，Presscott CA，et al.The impact of generalized anxiety disorder and stressful life events on risk for major depressive episodes［J］.Psychol Med，2006，3(6):789～795.

3 Van Valkenburg C，Winlkur G，Lowry M，et al.Depression occurring in chronically anxious persons［J］.Compr Psychiatry，1983，24(2):285～289.

4 Bond M.Empirical studies of defense style:relationships with psychopathology and change［J］.Harv Rev Psychiatry，2004，12(2):263～278.

5 范肖冬，汪向東.ICD－10 精神與行為障礙分類［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，199:97～100.

6 Hamilton M.A rating scale for depression［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，1960，23(1):56～62.

7 Spielgerger CC.State－Trait Anxiety Inventory［M］.Palo Alto，Consulting Psychologists Press，1970.

8 Bond M，Gardener ST，Christian J，et al.Empirical study of self－rated defense styles［J］.Arch Gen Psychiatry，1983，40(3):333－338.

9 Andrews G，Pollock C，Stewart G.The detemination of defense style by questionnaire［J］.Arch Gen Psychiatry，1989，46(4):455～460.

10 Perry JC.Defense Mechanism Rating Scales［M］.Boston，Cambridge University，1990.

11 Sinha BK.Waston DC.Pridicting personality disorder traits with the DSQ in a normal sample［J］.J Personal Disord，1999，13(2):281～286.