鑒別診斷 防護第一——解讀《職業性白斑的診斷》

王海華 王學民 薛春霄 王興剛陳 濤 白永利 程秀榮 鄭 敏

中國疾病預防控制中心職業衛生與中毒控制所

制定背景

皮膚是人體最大的器官，是許多有毒有害化學物質進入人體的重要途徑之一，因此在工作環境中皮膚最易遭受各種因素的侵襲，導致職業性皮膚病的發生。國際勞工組織在2002年及2010年公布的職業病名單中均包括職業性白斑。職業性白斑作為職業性皮膚病的一種臨床類型，已被正式列入職業性皮膚病診斷標準總則中 。

據了解我國化學物致職業性皮膚損傷文獻中報道酚醛樹脂車間41名接觸苯酚的工人有10人發病，患病率24.4% 。國外報道在864例因化學因素引起的白斑病人中，有586人為消費致病物所致（如在生活中接觸化妝品、橡膠制品、裘革制品、家用殺蟲劑等）。有253例有明確的職業接觸史（接觸橡膠手套、潤滑油、車用機油、清潔劑等）患病率29.3%。

2007年～2009年分別對某石化總廠的煉油廠化驗中心、烯烴廠、供排水廠、橡膠廠、研究院及某市塑料廠、某煉鐵廠、焦化廠、無縫廠等單位接觸苯基酚類或烷基酚類化合物的人員進行職業性皮膚病的調查發現，接觸者中均有人出現色素脫失斑。其中某煉鐵廠檢修車間25名工人中有5人出現職業性白斑，患病率為20%，某橡膠廠原料車間42名工人中有4名出現色素脫失斑，患病率為9.54% 。

職業性白斑患病率較高應引起有關部門與職業病防治人員的關注。且本病好發于直接接觸部位，嚴重危害勞動者身心健康，影響社會經濟良性發展。本標準的研制可避免出現誤診、漏診現象，既可保障勞動者的健康，又可減輕企業負擔，取得較好的社會效益和經濟效益。

由中國疾病預防控制中心職業衛生與中毒控制所和上海市皮膚病性病醫院牽頭，聯合山東省淄博市職業病防治院、內蒙古包鋼醫院、包鋼（集團）公司預防保健中心等單位組成標準協作組，共同研制起草《職業性白斑診斷標準》。協作組在詳細查閱和復習了近十年間的國內外文獻，通過流行病學調查，了解發病情況，掌握發病規律與預防措施。通過動物實驗，確認職業性白斑致病物。據此制定了本標準的診斷要點、臨床表現、與其他非職業性因素引起的白斑進行鑒別及制定處理原則。

衛生部于4月13日正式發布《職業性白斑的診斷》并將于10月1日正式實施。

診斷原則

職業性白斑多見于石油化工、合成樹脂、橡膠、木材加工、造漆和印刷等行業中直接長期接觸苯基酚類或烷基酚類化合物的作業人員，是由某些職業性有害因素引起的皮膚色素脫失斑。

迄今為止，職業性白斑的發病機理還不明了，主要有化學物質毒性學說、氧化應激學說和細胞凋亡等學說。

為此，標準中明確規定了應根據明確的職業接觸史、皮損發病部位、臨床表現、病程經過，參考現場職業衛生學調查和同工種發病情況，綜合分析，并排除因職業因素引起的炎癥后繼發性皮膚色素脫皮斑、非職業因素引起的色素脫失斑及先天性色素脫失性疾病時，方可診斷。

發病時間

文獻中曾有紀錄酚醛樹脂車間41名接觸苯酚的工人有10人發病，實際接觸苯酚的工齡為3～18年。

本課題組在調查中也同樣發現，某廠4例生產對叔丁基酚的工人均出現職業性白斑，接觸工齡為2～5年。某橡膠廠原料車間42名工人中有4名出現色素脫失斑，接觸工齡為1～5年。

在標準的研制過程中，共發現32例職業性白斑病人，接觸致病物工齡為1～8年，其中21例接觸工齡為1～2年，占65.6%；6例接觸工齡為3～5年，占18.8%；5例接觸工齡為6～8年，占15.6%。

因而，標準規定診斷必備條件之一為：于接觸致病物1年或更長時間后發病。

臨床表現

職業性白斑患者有明確的接觸苯基酚類或烷基酚類等化合物的接觸史。常于接觸致病物1～2年, 甚至更長時間后發生，其特點是多數患者無自覺癥狀, 白斑在不知不覺中發生。

皮損多發生在手、腕部及前臂等直接接觸部位，亦可發生于頸部、前胸、后背、腰腹等非暴露部位, 少數患者皮損可泛發全身。

皮損呈大小不一、不規則形、點狀或片狀色素脫失斑, 境界比較清楚, 脫色程度與接觸致病物的時間及程度有關。部分白斑中央可見島嶼狀色素斑點, 少數皮損邊緣色素略為增深。

本病呈慢性過程, 發病后如繼續接觸致病物, 可導致皮損擴大、增多、融合成片。脫離接觸后, 皮損可自行緩慢地好轉乃至恢復正常。

鑒別處理

職業性白斑確診后患者應避免接觸苯基酚類或烷基酚類等化合物，根據病情可按白癜風治療原則對癥處理。治療的目的在于刺激黑素細胞再生黑素。一般采用局部治療為主，常用藥物有補骨脂類及其衍生物、糖皮質激素等。

職業性白斑的臨床表現及皮膚病理變化與白癜風類似，兩者頗難鑒別。可依據職業史、臨床表現、病程經過，并參考作業環境調查作出診斷及鑒別診斷。此外本病還應與花斑癬、特發性點狀色素減少癥、炎癥后繼發性色素減退斑等疾病相鑒別（見下頁表）。

科學預防降低患病率

在長期接觸苯基酚類或烷基酚類等化合物的環境下工作，是導致職業性白斑病最直接的因素。因而，在實際的工作中，應加強個人防護，避免直接接觸致病物是預防本病的重要措施。

同時，改善生產環境與勞動條件, 安裝良好的通風設備，生產設備的密閉化、管道化，操作過程的自動化、機械化是防治本病的根本措施。

在確診為職業性白斑病后，應調換工作，避免繼續接觸致病物，必要時應調離發病環境。

表：職業性白斑與其他色素減少性疾病的鑒別要點