強化職業病診斷標準的質量管理加強重要標準的制修訂

李德鴻

中國疾病預防控制中心職業衛生與中毒控制所

沸沸揚揚的張海超開胸驗肺事件把職業病診斷推到了風口浪尖，也把職業病診斷標準推到了輿論和公眾的視野面前。

職業病診斷標準工作責任重大，不僅關系到勞動者的健康權益，更關系到社會的和諧穩定。職業病標準專業委員會擔負著重大的責任，也倍感壓力，更加要求他們認真工作，不敢懈怠。

職業病診斷標準專業委員會主任委員、中國疾病預防控制中心職業衛生與中毒控制所首席專家李德鴻為大家介紹了職業病診斷標準專業委員會近年來的工作思路和工作成績，并對下一步的工作做出了規劃。

進一步認識標準的性質指導標準工作

以前我們作為科學家、學者或者是臨床醫生，主要是強調標準的科學性，職業病診斷標準是作為一個臨床醫學的診斷標準，是臨床醫學科學實踐的總結與提高。我們充分認識到了標準的科學性，但是對標準政策性的認識還是有欠缺的。

近些年在工作中體會到，標準不僅是臨床醫學科學實踐的總結和提高，也是國家法規體系中的一種。這就要求職業病診斷標準既要重視科學性，又要重視政策性；既要保護勞動者健康，又要維護社會和諧穩定；既要符合職業病的客觀規律，同時作為國家法律、法規又要便于管理，易于執行。

對標準的正確認識和理解是為了更好的指導標準工作，對于職業病診斷標準來說，在很多情況下需要解決科學性與政策性的關系，合理與合法的關系。

在實際工作中發現，可能有些東西是科學的，但是和目前的政策不一樣；或者有些是合理的、科學的，但是法律上還沒有規定。需要處理、協調好這些關系。比如：我們在慢性病的標準上，逐步取消慢性職業病的“觀察對象”；逐步淡化“疑似職業病”的概念；在塵肺診斷標準中取消各期的“＋”；在健康監護技術規范中取消“乙肝血清學標志物檢查”；這些都體現了充分注意標準和相關法律法規的銜接以及標準的實際可操作性。

加強管理 提高標準質量

近些年，職業病診斷標委會非常重視標準質量的問題。從以下幾個方面嚴把質量關：

1）立項

嚴格、認真審查立項建議書。立項建議書一定要有實質性的內容。比如，對于修訂的標準不能改兩行字、改一個詞就要作為修訂標準，一定要有實質性的內容，要有大量的科學依據做支撐。

2）起草單位和起草人

標準起草單位一定要有經驗，標準起草人要有積極性、認真負責。

3）全過程追蹤、咨詢

對于標準起草的全過程要進行追蹤，通過不同渠道隨時了解各個標準的起草進度情況。保證標準能夠按時完成。

4）認真做好征求意見

標委會遵照標準管理辦法的規定，認真做好標準的征求意見工作。近些年根據政法司的要求，特別注意征求標委會以外不少于10位專家的意見，并認真處理好這些專家的意見。

5）強化預審程序

堅持預審會制度，這是提高標準質量的重要保證。避免專家意見不統一或者在得到專家意見的時候，不知道該如何修改而造成的矛盾。

標準制修訂情況

職業病診斷標準專業委員會積極參與衛生部組織的標準體系化研究，完成了職業病診斷標準體系建設。同時，標委會每年都會按時完成標準制修訂計劃，沒有一項拖欠。完成了職業病目錄中所有職業病的診斷標準，現職業病目錄中職業病除職業性放射性疾病外的9大類，90種職業病和3個總則（除塵肺第十三外），全部有了診斷標準。

根據我國職業病發生的特點和實際工作需要，標委會還重視加強新標準的研制。近年根據急性中毒總論分別起草了氯乙酸、百草枯、環氧乙烷、爆震聾、職業性傳染病的診斷標準，慢性中毒標準包括急性中毒后遺癥、刺激性氣體致COPD、化學物致慢性中毒周圍神經病等共8項新標準。

近年立項完成情況表

加快重要職業病標準的制修訂

重要職業病標準是指主要職業病、影響面大、使用廣泛的標準，如塵肺病診斷標準、職業性苯中毒診斷標準、職業健康監護技術規范等。這些標準要根據臨床實踐經驗和科學研究的進展，根據臨床醫學的發展，隨時修訂過時的、不符合臨床特點的、不易于執行的條文。

● 塵肺病標準

塵肺病是我國最主要的職業病，占全部職業病的80%～90%，需要終身賠償，診斷糾紛最多。早在標委會正式成立之前，1963年我國就頒布了塵肺病診斷標準，這是我國第一個職業病診斷標準。

標委會成立之后于1986年正式發布的塵肺病診斷標準，是在1963年標準的基礎上進行的一次重要的修訂工作，主要是借鑒并吸收了《ILO塵肺X線影像學分類法》的先進理念和表述方法，使我國的職業病診斷標準逐步開始和國際接軌。

2002年頒布的塵肺病診斷標準（GBZ 70-2002），主要是研制了高千伏標準片和診斷考核片，不僅使標準的可操作性明顯提高，而且統一了塵肺病診斷醫師的培訓考核方法。

2009年再次修訂，頒布GBZ 70-2009，刪除了各期的“＋”和“0＋”，修訂了叁期診斷的條件，使標準更易執行。

根據X射線影像學設備和技術的發展，數字化攝影已經廣泛的應用和推廣，為此我們即將再次啟動塵肺病診斷標準修訂工作，增加數字化攝影的塵肺診斷中的應用，這是個勢在必行的工作。

● 職業性苯中毒診斷標準

苯是在工業生產中最常用的有機溶劑，接觸人數多，是嚴重的致造血系統損害的有毒物質。

GBZ 68-2002《職業性苯中毒診斷標準》于2002年首次發布。

根據長期臨床實踐，GBZ 68-2008對2002年版本首次修訂，在觀察對象中刪除紅細胞計數或血紅蛋白計量的指標，在輕度和中度中毒中增加單純血小板減少可作為診斷的指標之一。

隨后，GBZ 68-2011遵照易于操作的原則，取消觀察對象，將輕度中毒血小板計數由60×109/L，改為80×109/L。

● 職業健康監護技術規范

《職業健康監護技術規范》涉及所有職業危害人群，是重要的二級預防措施，是職業病防治機構的日常工作，也是個適用面非常廣的標準。職業健康監護是企業的責任和義務。

GBZ 188-2007是我國第一個《職業健康監護技術規范》，該規范努力貫徹健康監護的基本理論，并結合我國實際，對規范我國職業健康監護工作起到了重要作用。

GBZ 188-2011，因為涉及面非常廣，根據使用單位的建議和實際工作中遇到的問題。3年后即啟動修訂，主要是解決科學與政策、合理與合法的關系。

GBZ 188《職業健康監護技術規范》

GBZ 188《職業健康監護技術規范》涉及所有職業危害人群，關系到職業病防治機構的日常工作，在此對標準的內容及本次修訂的重點做一簡單介紹。

1.內容介紹

在GBZ 188總則中闡述了職業健康監護的基本理論，包括目標疾病的確定、需要開展健康監護人群的界定、需要開展健康監護的職業病有害因素的界定、醫學檢查和實驗室檢查原則的確定、常規醫學檢查方法指標的規范。

按照《職業病防治法》的規定，技術規范把上崗前的職業健康檢查列為強制性；對在崗期間定期健康檢查按照工作中接觸毒物的性質分為強制性和推薦性兩種；離崗時要求必須進行離崗健康檢查，不強制要求離崗后的健康檢查。

在標準中規定了共70多種職業病危害因素開展健康檢查的具體內容和檢查周期，包括化學物質58種、粉塵14種、物理因素6種、特殊作業9種、生物因素2種。不是所有職業病危害因素作業都需要開展健康監護。

2.本次修訂的主要內容

1）對慢性毒性并有較長潛伏期的物質和致職業腫瘤的物質，保留離崗后的醫學檢查，統一修改為推薦性，適當調整隨訪時間和周期；

2）取消所有乙肝血清學檢查，適當增加肝功能檢查；

3）嚴格掌握職業禁忌證。從以人為本，和諧社會保障平等就業的原則出發刪除50余種職業禁忌癥；

4）增加了焦爐逸散物、有機粉塵；

5）刪除氟及其無機化合物、正已烷、氯甲醚應急職業健康檢查，增加噪聲致爆震聾、高原作業致急性高原病的應急檢查；

6）增加了“健康監護評價報告編寫指南”；

7）離崗后醫學檢查的修改為：

a）致慢性職業病和有較長潛伏期的物質：錳及其無機化合物、鈹及其無機化合物、鎘及其無機化合物、砷、游離二氧化硅粉塵、煤塵、石棉粉塵、其它致塵肺病的無機粉塵；

b）致職業性腫瘤的物質：鉻及其無機化合物、焦爐逸散物、聯苯胺、氯甲醚、 砷、石棉粉塵；

c）苯作業人員對白血病的檢查以及氯乙烯作業人員對肝血管肉瘤的檢查未列入離崗后健康檢查。

問題和建議

1.加強部門的聯系和溝通

職業病診斷標準不僅是為了保障職工的健康，還涉及到職業病患者的權益保障。因而還需要同相關部門加強聯系，做好溝通協調工作。比如，對于衛生系統來說一般都是按照職業病目錄來制定相關的診斷標準，而對于社保系統來說是根據標準才能進入目錄。從而，限制了職業病診斷標準的發展。

2.在標準的研究中急功近利，過于追求標準的出臺，缺乏深入的研究。

3.標準研究的經費和時間基本統一，不利于重大標準的研制。

4.轉化科研立項嚴重脫離實際，比如職業病急救課題由非臨床人員擔任負責人，健康監護課題由實驗室人員擔任課題負責人，達不到轉化科研立項的目的。

5.要重視職業病診斷標準的研究工作，重視職業病臨床專業學科的建設，加強人才的培養。