鼻內鏡下手術治療鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤的臨床療效觀察

吳雄文

（株洲市一醫院耳鼻喉科，湖南 株洲 412000）

鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤（NIP）雖然屬于良性腫瘤，但其在臨床上具有破壞性，且易發及惡變，多發生于中年男性，占鼻腔腫瘤的0.4%～4.7%[1]。臨床手術治療成功的關鍵是徹底切除病變，鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤的復發率高低與手術方法有關，切除不徹底就是復發的根本原因。傳統手術方式多以切開鼻側為主，隨著鼻內鏡外科學的技術發展，鼻內鏡手術治療鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤可以降低術后復發率，在臨床上取得良好的效果。本調查選取株洲市一醫院耳鼻喉科于2000年6月至2005年6月采用鼻內鏡手術治療鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤患者共60例，術后隨訪療效較好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

株洲市一醫院耳鼻喉科于2000年6月至2005年6月采用鼻內鏡手術治療鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤患者共60例，男41例，女19例；年齡28～67歲，平均48歲；病程3個月～6年不等，患者均為單側鼻腔鼻竇發病，右側36例，左側24例；60例患者中有48例為首診病例，12例有院外鼻息肉手術史。主要臨床表現：患者多有單側漸行性鼻塞（共60例，占100.0%）、黏膿涕（24例，40.0%）、嗅覺下降（19例，31.7%）、鼻出血（9例，15.0%）、頭痛（26例，43.3%）等癥狀。病變范圍：檢查腫瘤組織多發生于單側鼻腔，部分累計同側鼻竇，腫物大小不等，表面不平，硬度中等，呈灰白色，分葉狀，觸碰易出血；上頜竇、篩竇、蝶竇28例，上頜竇、篩竇40例，上頜竇12例，篩竇5例，侵犯鼻中隔2例，紙板樣破壞1例，無惡變病例。腫瘤分期：按Krouse分期法[2]：Ⅲ期37例，Ⅱ期18例，Ⅳ期5例。

1.2 術前檢查

術前檢查可確定腫瘤的原發部位及其病變范圍，正確的術前評估決定了手術方法，乃至手術療效，可以降低復發率。①鼻內鏡檢：可以直接觀察腫塊的情況，對于基底位于鼻腔外側壁的腫瘤可準確地了解腫瘤生長情況，并為選擇手術方式提供可靠依據；②CT檢查：可明確腫瘤部位、侵犯的范圍、骨質破壞情況，是臨床分期的主要手段之一，可能會對伴有炎癥的病變評估范圍擴大、分期提高；③MRI檢查：可以更好地區分炎癥和腫瘤組織，更準確的定位臨床分期。

1.2 手術治療方法[3]

麻醉方式根據患者的病變范圍和患者的個體情況而選擇：若病變較局限，僅僅累及鼻腔及篩竇，或者上頜竇內壁者可考慮行局部麻醉；其他情況及耐受能力差的患者考慮行全身麻醉。手術方式：所有患者均行鼻內鏡手術，若累及上頜竇外側壁、前壁上下壁者，則聯合柯陸徑路，即行雙徑路鼻內鏡下手術切除。在0°及70°鼻內鏡下行切除術，根據患者腫瘤來源及范圍來選擇切除范圍：來源中鼻甲、下鼻甲、鼻中隔黏膜者采用單純性腫瘤切除術，手術關鍵是從腫瘤基底部徹底切除；其余情況的患者均首先手術切除鉤突和篩泡，再清理腫瘤組織，以此擴大上頜竇開口，對于侵及蝶竇者打開蝶竇前臂，再清除竇內腫瘤，手術中可運用電動切削器。累及上頜竇各壁者可聯合柯陸徑路，打開上頜竇前壁，將鼻內鏡從前壁進入，清理上頜竇內的腫瘤組織。手術操作應注意對各角落的清理，將可疑病變全部清除。

1.3 術后處理

清除鼻腔鼻竇內病變組織后，用四環素碘紡紗條填塞術腔，按情況給予抗生素、止血藥、激素治療，行柯陸徑路的患者行面部局部加壓。于術后2d取出術腔填塞紗條，行柯陸徑路的患者1周后拆線。7～9d出院，所有患者術后常規內鏡復查、換藥，術后1個月每周1次，1～6個月后每月1次，7～12個月后每2次，以后每6個月檢查1次，清理術腔肉芽新生組織、息肉、腫脹粘膜及殘留組織，發現可疑的組織送病理檢查。

2 結 果

本組60例患者，隨訪24～50個月，54例患者痊愈，6例復發，其中Ⅲ期4例，Ⅱ期2例，沒有惡變病例，復發率為10.0%。復發部位為：鼻腔外側壁2例，上頜竇腔3例，篩竇腔1例。7例復發的病例經再次鼻腔鏡下仔細手術清理，微博燒灼基底部，術后隨訪12～36個月未見復發。本組60例患者術中術后均無嚴重并發癥發生。隨訪結果見表1。

表1 60例患者術后隨訪結果

3 討 論

由于鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤（NIP）對放射性不敏感，故臨床治療以手術治療為主，以往常采用鼻外側切開術或者上唇揭翻近路，此類手術術中出血較多，且深部病變范圍不易查清，增加了術后復發的概率，加之手術破壞性達，很難以被一些患者所接受[4]。鼻內鏡手術采用先進的照明和手術器械，手術的視野清晰，腫瘤暴露好，可直視腫瘤的邊緣，以最小破壞性徹底地清除腫瘤，有效降低復發率，且患者的面部無切口，不改變鼻外形，毫不影響患者的面部美觀，而且術后隨訪復查直觀容易，便于患者做定期復查，同時能夠及早發現和處理微小的病變，最大效果地治療鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤。本調查顯示，鼻內鏡下手術治療鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤（NIP）臨床療效滿意，此手術方法操作方便，對患者的創傷小，不僅術中術后無并發癥，而且對于預防鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤（NIP）的復發具有良好的效果，具有臨床推廣意義。

[1]黃選兆,汪吉寶.使用耳鼻咽喉科學[M].北京:人民衛生出版社,1998:269-270.

[2]Krouse JH.Development of a staging system for inverted papklloma[J].Laryngoscope,2000,110(6):965-968.

[3]沈菊,詹文波,向維仁.鼻內鏡下手術切除鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤[J].臨床和實驗醫學雜志,2009,8(4):40-41.

[4]夏艷,王巖,張曉明,等.14例鼻內鏡下鼻內翻性乳頭狀瘤切除術的護理體會[J].中國醫藥導報,20009,6(3):92-93.