計算機控制下局部麻醉注射系統(tǒng)在兒童的應用

趙鑫 劉紅玲 秦滿

（1.北京圣彬科貿(mào)有限公司 瑞爾口腔診所，北京 100004；2.北京大學口腔醫(yī)院 兒童口腔科，北京 100081）

與局部麻醉相關的恐懼與焦慮是兒童厭惡牙科治療的原因之一[1]。盡管緩慢注射可減輕注射時的不適感，但是對于手推式注射器來說，要做到緩慢注射，操作者需同時控制藥物的推注速度并保證注射針的位置，但受醫(yī)師生理狀況、情緒等的影響，很難完全滿足這些無痛注射的要求[2]。

計算機控制下局部麻醉注射系統(tǒng)（computer-controlled local anesthetic delivery system，CCLADS）通過精確地控制藥液的流率，可使藥液以持續(xù)、穩(wěn)定、適宜的流速順利地進入組織，使局部壓力始終保持在痛閾之下，降低注射時的疼痛感[3]。研究[4-5]認為：CCLADS進行局部麻醉時，可降低注射疼痛感，減少患兒在注射過程中的干擾性行為。但也有研究[6]認為：CCLADS較長的注射時間會讓患兒長時間處于焦慮狀態(tài)，導致干擾性行為增加。本研究通過自身對照研究比較手推式注射器與CCLADS注射時的疼痛及麻醉情況，評估CCLADS在兒童口腔科的應用效果。

1 材料和方法

1.1 實驗對象

隨機選擇2009年7月10日—2010年4月30日在北京大學口腔醫(yī)院兒童口腔科就診的30例患兒為研究對象。納入要求：1）年齡4～9歲，配合治療，無系統(tǒng)疾病；2）上下頜乳磨牙患深齲或慢性牙髓炎，需要局部麻醉后行充填、冠髓切斷術或根管治療術的患兒；3）患兒同頜相應牙位所患疾病及治療方式相同；4）1年內(nèi)曾有1次以上口腔麻醉經(jīng)歷，但未接觸過CCLADS；5）監(jiān)護人知情同意。

1.2 測量指標

測量指標包括：兒童畏懼調(diào)查表-牙科分量表（children’s fear survey schedule-dental subscale，CFSS-DS）、改良行為量表（modified-children’s hospital of eastern ontario pain scale，MCHEOPS）、視覺模擬量表（facial image scale，F(xiàn)IS）。

CFSS-DS由家長根據(jù)患兒情況填寫，用于測量兒童對牙科診治的焦慮水平。量表包括患兒對牙醫(yī)、口腔局部麻醉、口腔檢查等的害怕程度，共計15項，害怕程度由輕到重按1（不害怕）～5（非常害怕）評分，總分在15～75之間[7]。

MCHEOPS共計6項，評分值在5～13分之間（表1），用以判斷患兒是否處于疼痛狀態(tài)[8]。由1名經(jīng)培訓的第三者作為觀察員，對患兒麻醉過程中的行為特征分級評分，每15 s記錄1次。

表1 MCHEOPS評分標準Tab 1 Score standard of MCHEOPS

患兒根據(jù)FIS（圖1）自評估局部麻醉及治療時的疼痛程度[9]。

1.3 藥品與器械

2%丁卡因凝膠（北京大學口腔醫(yī)院制劑室），含1∶100 000腎上腺素的4%阿替卡因注射液、金屬手推式注射器（必蘭公司，法國），STATM注射器（Milestone Scientific公司，美國）。

1.4 試驗過程

治療前由患兒家長填寫CFSS-DS后，根據(jù)隨機數(shù)字表將患兒分為2組進行試驗。第1組患兒先應用CCLADS進行麻醉，上頜采用頰側(cè)骨膜上浸潤麻醉，下頜采用牙周膜（periodontal ligament，PDL）麻醉。麻醉時，先清潔患牙齦溝，去除菌斑軟垢，消毒，齦溝內(nèi)外涂布表面麻醉劑2%丁卡因凝膠2min，再于遠中及近中舌軸角各注射阿替卡因注射液0.3mL。注射完畢，患牙牙齦呈粉白色。第2組患兒先應用手推式注射器進行麻醉，注射前亦先涂表面麻醉劑2min，上下頜均為頰側(cè)骨膜上浸潤麻醉，頰側(cè)骨膜上浸潤麻醉注藥量為每牙0.6mL。第2次就診時兩組互換注射方式。以上操作均由同一術者完成，2次注射間隔時間為1周。

麻醉過程中，觀察員根據(jù)MCHEOPS評估患兒行為，記錄注射用時及治療過程中是否需要補充麻醉劑。治療結(jié)束時，由患兒根據(jù)FIS評估麻醉及治療時的疼痛程度。下頜患牙麻醉后，如患兒對軟組織麻木感到不適，出現(xiàn)戳臉、咬唇或言語表述等情況，觀察員進行記錄，記為“存在麻木不適感”；全部患兒在1 d內(nèi)電話回訪家長，記錄有無自傷性潰瘍。

試驗結(jié)束，觀察員詢問患兒，讓患兒評價喜愛用何種注射器進行局部麻醉。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析。對注射時間進行配對t檢驗，注射時MCHEOPS值及FIS值采用配對Wilcoxon Signed Ranks檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

患兒基本情況見表2。CCLADS注射用時（132.60±1.22）s，手推式注射器注射用時（56.87±4.49）s，二者間的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。

表2 患兒基本情況Tab 2 The patients’basic information

2.2 注射時疼痛情況分析

手推式注射器在1min后均已停止注射，因此僅對1min內(nèi)患兒的MCHEOPS值進行比較。局部注射時患兒的MCHEOPS值見圖2。從圖2可見，接受不同注射方法時，患兒的MCHEOPS值均隨時間的延長逐漸減少。注射開始的第1、2個15 s，手推式注射器注射時的MCHEOPS值分別為7.27和6.17，而CCLADS注射時的MCHEOPS值分別為6.50和5.70，二者之間的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在第3、4個15 s時，2種注射方法的MCHEOPS值之間的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。CCLADS注射1min時的MCHEOPS值和FIS值見表3。從表3可見，CCLADS注射1min時的MCHEOPS值和FIS值均低于手推式注射器（P＜0.05）。此外，如表4所示，在1min以內(nèi)，各觀察間隔中，應用CCLADS注射時，患兒的哭泣評分值較低（P＜0.05）。

表3 局部注射1m in時患兒的MCHEOPS值和FIS值Tab 3 MCHEOPS and FIS scores of patient in 1m in with local anesthesia

當患兒的CFSS-DS值大于32或小于23時，同一患兒對2種注射器的FIS值相差不大；前一類患兒多處于極痛水平，后一類患兒多處于無痛到輕微疼痛的狀態(tài)。CFSS-DS值為23～32時，同一患兒對2種注射器的FIS值存在差異，CCLADS較手推式注射器的疼痛輕微，前者多為無痛到輕微疼痛水平，后者多為非常疼痛至極痛狀態(tài)。

表4 局部注射1m in時患兒哭泣的評分Tab 4 Scores of crying of patient in 1 m in with local anesthesia

2.3 麻醉效果

治療時患兒的FIS值見表5。統(tǒng)計分析表明，2種注射器治療時患兒的FIS值無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），即2組患兒的麻醉效果相似，且多處于無痛到中等程度疼痛水平。30例患兒中，有1例上頜第二乳磨牙牙髓炎患兒接受手推式注射器麻醉時，治療過程中需輔以髓腔內(nèi)注射，應用CCLADS時無患兒需要補充麻醉。

表5 治療時患兒的FIS值Tab 5 FIS score of patient in treatment

2.4 下頜局部麻醉時的軟組織麻木情況

下頜手推式注射器行頰側(cè)骨膜上浸潤麻醉后，全部患兒均有軟組織麻木感，且治療結(jié)束時，軟組織麻木感尚未消失，其中17例患兒對軟組織麻木感到不適；CCLADS行牙周膜麻醉后，僅有1例患兒存在下唇麻木感，治療結(jié)束時唇部麻木感已消失。應用手推式注射器時，1例患兒出現(xiàn)自傷性潰瘍；應用CCLADS時，無1例患兒出現(xiàn)自傷性潰瘍。

2.5 對注射器的傾向性

30例患兒中，4例偏愛手推式注射器，6例認為2種注射器無區(qū)別，20例偏愛CCLADS。偏愛手推式注射器的患兒認為CCLADS注射時間過長，讓他們感到煩躁不安；偏愛CCLADS的患兒表示CCLADS注射時疼痛輕，下頜麻醉時無軟組織麻木感。

3 討論

幾乎所有關于兒童的研究[10-12]均表明，應用CCLADS和手推式注射器行頰側(cè)骨膜上浸潤麻醉時疼痛雖然無統(tǒng)計學差異，但CCLADS疼痛程度略輕。Tahmassebi等[13]研究表明：患兒更偏愛CCLADS。Oztas?等[14]比較患兒在應用CCLADS行PDL麻醉時與應用手推式注射器行下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉時的疼痛感，結(jié)果表明CCLADS注射時疼痛更為輕微。在本研究中，應用CCLADS注射麻醉時，患兒在注射過程中更為合作；患兒對注射過程的疼痛自評估值也表明，應用CCLADS麻醉時疼痛更為輕微。

CCLADS不具有威脅性的外觀，可降低患兒的恐懼水平，患兒更合作[15]。緩慢的注射速度可避免因藥液聚積引起組織內(nèi)壓力驟升而導致患兒疼痛[3]，有利于降低牙周膜及腭部麻醉的疼痛程度。緩慢的注射速度也為穿刺前技術提供了可能，藥液在針尖前排出形成麻醉通道，可減少針頭刺入時的不適[2]。

疼痛是一個復雜的生理心理現(xiàn)象，許多因素都會影響兒童對疼痛的反應，其中焦慮水平是一個重要的影響因素。學者[16-17]曾比較焦慮水平及不同注射器對患兒注射疼痛的影響，結(jié)果表明焦慮水平起主導作用，不同注射器的選擇作用甚微。本研究中，CFSS-DS值大于32或小于23的患兒即處于較高或較低焦慮程度的患兒的FIS值相差不大，而處于中等焦慮程度的患兒，對2種注射器注射疼痛程度的評分值多存在差異。較高焦慮水平的患兒由于“天花板現(xiàn)象”[18]，難以觀察出2種注射方法的差異；而對于焦慮水平極低的患兒，無論應用哪種注射方法均反應良好。CCLADS對于中等焦慮程度的患兒則有良好的作用，可減少這部分患兒注射時的干擾性行為。

本研究表明：與手推式注射器相比，CCLADS在一定程度上可減少局部麻醉注射時的疼痛感，讓患兒更為配合，但二者的麻醉效果無明顯差異。

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