耐多藥結核病病理及100例臨床分析

王婭

(武漢市結核病防治所 武漢 430030)

結核病是嚴重危害人類健康的慢性疾病之一。據(jù)統(tǒng)計,全國有4億人感染了結核菌,其中10%的人將發(fā)生結核病?，F(xiàn)在全國有500萬肺結核病人,約占全球結核病人總數(shù)的1/4。我國的結核病人總數(shù)僅次于印度,列世界第二,我國每年因結核病死亡的有15萬人,是青年人死亡的頭號殺手。我國政府高度重視結核病的防治工作,在國民經(jīng)濟發(fā)展“十二五”規(guī)劃中,分別將結核病列為重大傳染病加以控制。在近30年來,由于不同國家忽視了結核病的控制,同時對公共衛(wèi)生監(jiān)督力度的減弱,城市化的日益發(fā)展,導致貧困人口和流動人口增多,免疫缺陷病毒和艾滋病(HIV和AIDS)感染流行,以及結核病治療不合理等諸多原因,耐藥結核病(DR-TB)逐漸增多。目前全球已有5500萬人遭受耐藥結核菌(drug resistant tuberculosis)感染,更為嚴重的是其中七成以上的結核患者有發(fā)展成為耐多藥結核病(multidrug resistant tuberculosis,MDR-TB)的危險,世界衛(wèi)生組織(WHO)估計全球每年有30萬MDR-TB新發(fā)病例,而且耐藥菌株的耐藥性還在增加,因此耐藥結核病已成為當前嚴重影響人類健康的疾病。

MDR-TB比MTB敏感株引起的結核病更加難治,且病死率更高。在我國,結核病被列為重大傳染病之一,是嚴重危害人民群眾健康的呼吸道傳染病,目前我國結核病年發(fā)病人數(shù)約為130萬,占全球發(fā)病的14.3%,位居全球第2位。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計,我國是全球22個結核病流行嚴重的國家之一,同時也是全球27個耐多藥結核病流行嚴重的國家之一。我國結核病控制工作中關注的重點問題之一就是耐多藥結核病(MDR-TB)的廣泛分布和迅速傳播,這使得我國本已嚴峻的結核病防治形勢變得更加緊迫,已經(jīng)引起了結核病防治工作者的極大關注。

1 耐多藥結核病的定義和病發(fā)原因

耐多藥結核病(multi-drug resistance tuberculosis,MDR-TB)一般性定義是指其結核菌耐2種以上抗結核藥的結核病,這可以稱為廣義定義。近代WHO關于MDR-TB提出了狹義定義,是指結核菌至少耐異菸肼(H)、利福平(R)二藥或更多抗結核藥的結核病。因異菸肼、利福平是最重要的抗結核主藥,結核菌對此2種藥耐藥,在臨床和流行的控制方面均產(chǎn)生了巨大影響,故將含HR的耐藥作為狹義耐藥定義,并將其突出來加以研究和控制更有價值。

MDR-TB國內(nèi)先后有多重耐藥性結核病,多發(fā)耐藥性結核病,多藥耐藥結核病,多耐藥結核病以及耐多藥結核病等不同名稱。為準確表述,符合漢語習慣,統(tǒng)一名稱,便于交流,1997年廈門會議提出,1999年重慶會議再次討論,一致確定為耐多藥結核病。

2 耐多藥結核病臨床病例分析

2.1 臨床治療前藥敏試驗結果

選取初始耐藥(IDR,initial drug resistance)肺結核病人耐多藥62例,獲得性耐藥(ADR,acquired drug resistance)肺結核病人耐多藥38例,進行異煙肼(INH)、利福平(RFP)、鏈霉素(SM)和乙胺丁醇(EMB)的敏感性試驗,分析病人對HRES、HRE、HRS、HR的耐藥情況和比例。初始與獲得性耐多藥肺結核病人的耐藥排序相同,依次為HR、HRES、HRS及HRE。藥敏性試驗如表1所示,初始耐多藥肺結核病人62例,耐多藥排序:耐HR者23例占37.1%;耐HRES者18例占29.0%;耐HRS者13例占21.0%;耐HRE者8例占12.9%。獲得性耐多藥肺結核病人38例,對HR耐藥者20例,占52.6%;對HRES耐藥者8例占21.1%,對HRS耐藥者7例占18.4%,對HRE耐藥者3例占7.9%。

表2 耐多藥結核病人的治療效果[例(%)]

2.2 耐藥肺結核病人的治療結果

在結核病控制項目的化療方案下肺結核病人完成規(guī)定的療程,連續(xù)2次痰涂片檢查為陰性,其中一次在完成治療時,病人列為治愈。

初始耐藥肺結核病人經(jīng)治療完成規(guī)定療程時,初始耐多藥肺結核病人62例經(jīng)治療完成規(guī)定療程時,有7例(11.3%)未能治愈;38例獲得性耐單藥肺結核病人經(jīng)治療后有14例(36.8%)未治愈,見表2。

3 討論和建議

根據(jù)臨床試驗采用的方法和得到的結果,做如下討論:(1)耐多藥情況的病人治療效果不容樂觀。耐多藥肺結核病人特別是對獲得性耐多藥肺結核病人,采用現(xiàn)有的短程化療方案對其治療效果較差。(2)選取的調(diào)查對象為多家醫(yī)院中住院的病人,在結核病控制項目的管理下治療,獲得效果較差。(3)在臨床分析中只以痰涂片為治療轉歸的考核指標,這種考核肺結核病人“治愈”的指標并不全面。痰涂片檢查有一定的局限性,需要病人的良好配合和嚴格的查痰質(zhì)量,只適用于一般的涂片陽性病人,而我國的結核病控制工作中病人痰標本的質(zhì)量,特別是治療一段時間后的查痰質(zhì)量經(jīng)常得不到保證,因此對于耐藥肺結核病人,還應結合胸部X片檢查以及結核菌培養(yǎng)等甚至應引入一些新的高敏感性、高特異性指標綜合判斷療效。

針對耐多藥結核病的研究,可從一下幾方面進一步完善臨床試驗:(1)進行可靠的藥敏試驗:設立的專門機構,須能做培養(yǎng)和進行可靠的耐藥性測定,其藥敏試驗的質(zhì)量,應由國家或國際級參比實驗室定期核查。這樣能夠使臨床分析時做藥敏性試驗的結果更加準確。(2)長期投入人力和財力資源:為MDR-TB而設立的專門機構,需要大量經(jīng)費,需要一批技術熟練、經(jīng)驗豐富的專家負責實施各項工作,長期穩(wěn)定的人力和財力資源須有保障。不僅能夠遏制分布和迅速傳播,還能夠有效的獲得臨床試驗對象的具體情況,得到具有足夠的代表性的耐多藥結核病資料使臨床分析的結果更加可信。(3)加強對耐多藥結核病治療的進一步研究,在痰標本的收集環(huán)節(jié),防治醫(yī)生與實驗室人員要密切配合使病人提供合格的痰標本,確保每一項實驗結果的可信性和國際可比性。對耐多藥病人應按藥物敏感性試驗的結果確定治療方案,要按照世界衛(wèi)生組織提出的DOTS-Plus策略,組織對耐多藥結核病治療的試點,取得經(jīng)驗后逐步推廣。

[1] 端木宏謹,趙雁林.結核病研究進展及熱點[J].中華結核和呼吸雜志,2002,25:1～2.

[2] 劉鳳仁,劉國紅.某市結核病流行因素分析[J].疾病控制雜志,2005,2:119～121.

[3] 李拯民.耐藥結核病的流行趨勢和對策[J].臨床肺科雜志,2003,2(8):129～130.

[4] 汪謀岳.耐藥結核病處理指南簡介[J].中華結核和呼吸雜志,1998,6(21):381～383.