阻塞性黃疸的影像學診斷

薛揚

(河南省焦作市第三人民醫院 河南焦作 454000)

阻塞性黃疸(obstructive jaundice,OJ)是由于肝內毛細膽管、小膽管、肝膽管或膽總管管腔狹窄或阻塞所致的膽汁通過障礙性疾病,是臨床上常見的一種征象。目前診斷阻塞性黃疸的常用檢查方法包括B超、螺旋CT和MRCP等。超聲檢查具有價格低廉、重復性好、操作簡便、無輻射、可多視角觀察等優點,常被臨床作為膽管結石的首選方法。CT診斷阻塞性黃疸作用僅次于超聲,可顯示肝內外膽管擴張判斷梗阻水平。MRCP不需造影劑即能較好地全貌反映膽胰系統解剖關系和病理變化,具有重要的臨床應用價值[1～2]。本研究對比B超、CT與MRCP診斷阻塞性黃疸臨床應用價值,并探討2者診斷膽系結石的優缺點。

1 臨床資料

收集自2005年7月至2009年6月所有同時行B超、CT與MRCP檢查的患者58例。其中男28例,女20例,年齡23～72歲,平均49.3歲。所有病例均經手術、病理證實。

B超檢查:患者檢查前禁食4～8h。取仰臥和/或側臥位,據膽管走行方向調整體位及探頭,顯示各部分膽管。所有病人均進行肝臟、膽道、肝門二維灰階掃描,測量肝外膽管最寬處的直徑。CT檢查使用美國GE Hispeed Advantage RP22螺旋CT機,掃描參數120kV,mA220,檢查前禁食6～8h,取仰臥位,常規掃描層厚及層間距為10mm,病變靶部位加掃3mm薄層掃描,常規屏氣掃描。MRCP均使用GE Signa 1.0T超導MRI掃描機,掃描參數為:TR取無窮大值,TE160～250ms,FOV 38～42cm,矩陣256×192,層厚3.0cm,層間隔0cm,接收器帶寬31.25,回波鏈長度25,激勵次數(NEX)為4次,常規使用脂肪抑制技術,掃描時間3min52s。掃描完成后應用GE IVI后處理軟件對采集的原始圖像進行最大強度投影(MIP)及三維重建,每隔18°得到一幅重建圖像,重建10幅。

表1 B超、CT及MRCP定性診斷阻塞性黃疸的準確率

2 結果

本組58例阻塞性黃疸病例中,膽系結石病例36例,肝門部膽管癌9例,胰腺癌6例,壺腹周圍癌7例。36例膽系結石中,最小者0.2cm×0.3cm,最大者5cm×6cm。結石的形態為圓形、橢圓形、不規則形、泥沙樣,或為多種形態混合存在。膽囊結石在MRCP圖像上表現為膽囊腔內的低信號充盈缺損,在B超圖像上表現為后方伴聲影的強回聲區。膽管結石在CT或MRCP圖像上,膽管梗阻端形態通常表現為“杯口征”、“充盈缺損”或“抱球征”等。惡性膽系梗阻的膽管擴張程度以中、重度擴張為主,本組9例肝門部膽管癌中,3例膽管表現為枯枝狀擴張,6例表現為軟藤狀擴張;6例胰腺癌及7例壺腹周圍癌則均表現為軟藤狀擴張。

本組58例阻塞性黃疸中,單純B超確診31例,定性診斷準確率為53.4%;CT確診28例,定性診斷準確率為48.2%;MRCP確診37例,定性診斷準確率為63.7%,而聯合應用B超、CT及MRCP診斷阻塞性黃疸的診斷正確率則高達84.4%(表1)。

應用行×列表資料的χ2檢驗,χ2=28.458,P=0.001,P<0.05,提示單純應用及聯合應用三種影像學檢查技術對良惡性膽系梗阻的診斷準確率差異有統計學意義。

3 討論

超聲是診斷阻塞性黃疸首選的重要影像學檢查和篩選手段,具有安全、簡便、經濟、無創及可重復的優點,在臨床上廣泛應用,基本作為膽系結石普查篩選的首選方法。超聲檢查可以敏感而可靠地診斷肝內膽管有否擴張及觀察膽囊的大小、形態,同時膽結石在超聲檢查時較具特征性,表現為膽囊或膽管內出現強回聲光團,后伴聲影,改變體位強回聲光團出現移動。但由于超聲診斷受操作者技術依賴性較高,且肝內膽管和膽總管內的膽汁充盈少以及受胃及十二指腸空腔氣體干擾等多種原因的影響,檢查肝外膽管欠準確,對早期惡性阻塞性黃疸漏診率較高[3]。

CT具有密度分辨率高、客觀、全面、再現性強等優點,且現今的MSCT不但掃描速度快,且獲得最薄達<1mm的圖像,各向同性的體素可以獲得任意平面的重建圖像,對膽總管下段小病變的顯示極為有利。且其可多平面重建成像,對膽系疾患的診斷更具有獨特的優越性,不僅可以清晰地顯示膽系的解剖形態及病變的部位、形態與范圍,而且還可以通過調節窗寬、窗位,使膽道內小病變顯示更為清晰,還能顯示腫瘤侵犯的程度、淋巴結及肝內轉移、血管受侵包埋、腹水等情況,可以為腫瘤分期、手術切除可行性作評估[4]。CT對膽管內高密度結石的診斷準確性較高,對等、低密度結石的顯示有明顯的限度。對于肝內膽管結石的診斷,不及B超、PTC等敏感,特別是對結石0.5～1.0cm,不伴肝內膽管狹窄和遠端肝管擴張者,診斷困難較大;對肝內膽管結石>1.0cm,伴肝內膽管狹窄和遠端肝管擴張者,可以做出明確診斷。

磁共振膽胰管成像(MRCP)是磁共振水成像技術中的一種,它利用膽道系統靜止或流速緩慢的膽汁具有在T2加權像上呈高信號,而其周圍其他組織結構信號受到抑制,表現呈低信號背景的特性顯示含膽汁的膽胰管[5]。MRCP為無創的胰膽管成像方法,其優點是無創、無需對比劑、無電離輻射、操作簡單、安全、重復性好、適用于任何阻黃病人等。MRCP圖像因無對比劑注入的壓力影響,能更真實客觀地反映生理狀態下胰膽管管徑的大小,更直接地顯示胰膽管的位置、長度及造成梗阻的部位、程度和原因。MRCP的MIP圖像能夠從不同角度顯示擴張的膽管樹全貌,使臨床醫生建立一個完整的立體概念,有助于制定合理的治療計劃[6]。

綜上所述,可得出以下結論:B超價格低廉、操作簡便,CT密度分辨率高,而MRCP能更真實客觀地反映生理狀態下胰膽管管徑的大小,聯合應用3種影像學檢查技術定性診斷阻塞性黃疸的準確率明顯高于單純使用一種影像學檢查技術。

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