總額預付制下的三級醫(yī)院住院費用控制辦法利弊分析

尚 娥 董芊芊 高 燕

總額預付制又稱總額預算(global budget)，是由醫(yī)療保險機構與醫(yī)院協(xié)商確定每個醫(yī)院支付醫(yī)療費用的年度總預算額［1］。三級醫(yī)院如何在院內(nèi)合理科學的分配可用醫(yī)保基金，是目前適應醫(yī)保改革所必須探討的重要課題。2009年，我院在醫(yī)保局對三級醫(yī)院采取的“醫(yī)保基金總額預付定額管理”下，實施了醫(yī)保基金的分科定額控制辦法，現(xiàn)就該方法的利弊分析如下。

表2 內(nèi)科組定額標準分配情況(二)

表3 外科組定額標準分配情況(一)

表4 外科組定額標準分配情況(二)

1.材料和方法

1.1 材料 按照醫(yī)保局對三級醫(yī)院的年定額標準，將醫(yī)院內(nèi)產(chǎn)生醫(yī)保基金的獨立核算單位全部納入分科定額管理。

1.2 方法

1.2.1 按2006年至2007年和2008年的實際數(shù)據(jù)，進行統(tǒng)計，測算出各獨立單元醫(yī)保費用所占比例，兩項指標取均值。將醫(yī)保局給予定額標準的95%進行臨床科室分配;預留5%給醫(yī)技科室。

1.2.2 確定分科定額標準 測算各科占醫(yī)保費用的百分比分配。遇有一、二級科室，按開設病區(qū)數(shù)進行分攤該科百分比，如:心內(nèi)科下設三個病區(qū)，總占比為12.35%，每病區(qū)為4.14%;神內(nèi)、呼吸、消化科等科室類同。確定比重見表1～表4。

1.2.3 核算辦法按月分科進行核算 醫(yī)保局每月定額撥付醫(yī)保基金，扣留5%以外，全部按各科醫(yī)保住院費用占比進行分配。各科室在月度內(nèi)的定額可以挪借，挪借后超定額標準以上10% ～20%的部分，科室承擔20%，超定額20%以上的部分科室承擔40%。醫(yī)技科室如手術麻醉、核磁共振、介入血管室、CT室等科室的核算，按其當月在本科發(fā)生醫(yī)保費的5%進行分擔。按月質控考核并兌現(xiàn)一次。

1.2.4 預警控制管理 為了保證各科在定額標準內(nèi)有效控制管理，醫(yī)保辦采取月中、月底兩次預警的方式進行環(huán)節(jié)控制管理，預警公示于院內(nèi)網(wǎng)，內(nèi)容包括:乙類藥品占比、大型材料占比、平均床日、基金使用情況等，以紅色為警示。

2.結果

2009年我院采用總控定額加預付制方法核算后，三級醫(yī)院被醫(yī)保局超總控等截留資金在500萬元以內(nèi)(2008年以前，醫(yī)保局采取的結算方法是總量控制，人均費用定額管理，醫(yī)院每年都有超出600萬元以上的統(tǒng)籌基金被醫(yī)保局截留)。臨床科室承擔超支費用從醫(yī)保總住院費用的10%左右降至5%以內(nèi)。

3.利弊分析

三級醫(yī)院采取總額預付制，實行計劃性收治醫(yī)保患者的方法，適合進行理性控制，對醫(yī)保基金管理直接，對遏制醫(yī)保費用的增長有效，但不利于醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

3.1 分科定額控制辦法的優(yōu)點 在基本醫(yī)療保險管理中，住院費用的有效控制仍異常艱難［1］。我們根據(jù)十堰市三級醫(yī)院各專業(yè)專科特點，探索出醫(yī)院內(nèi)在醫(yī)保基金總定額下的住院費用分科定額控制辦法，保證了統(tǒng)籌基金的有效合理運轉，有利于基本醫(yī)療保險工作健康穩(wěn)妥的發(fā)展，對醫(yī)保管理機構決策提供可參考依據(jù)。醫(yī)保基金的院內(nèi)定額控制辦法的實施，一方面約束了醫(yī)務人員的過度醫(yī)療，另一方面也限制了患者超高的醫(yī)療愿望;同時，使醫(yī)務人員學會了在收治患者時建立診療計劃的經(jīng)濟預算，按定額標準合理收治醫(yī)保患者和合理分配住院費用，為患者精打細算，專業(yè)技術人員的經(jīng)濟預算意識得到增強，打破了以往“只管治療不管費用”的局面，縮短了無效住院日。也促使醫(yī)院更加注重精算技術含量、服務含量和正效益的關系，從而更加完善內(nèi)部管理，使醫(yī)保基金的使用也更趨合理性。

3.2 總額預付制是計劃性較強的支付方式 總額預付制與我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是公益性質相適應，也與醫(yī)療機構主要屬于國有，醫(yī)療衛(wèi)生工作計劃性較強的狀況相適應。

3.2.1 總額預付制操作比較簡單，方式符合衛(wèi)生發(fā)展趨勢，與區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和初級衛(wèi)生保健相協(xié)調。

3.2.2 總額預付制有利于促進醫(yī)院在收入總量固定的情況下，降低服務成本，提高資源的利用率，促進衛(wèi)生資源的合理配置。

3.2.3 三級醫(yī)院采取總額預付制下的分科定額管理辦法，將醫(yī)院服務供方從控制費用的被動方轉變?yōu)榉e極主動的參與者，大大減少了醫(yī)療保險機構的工作量，促進醫(yī)療保險費用的結算更加簡單，節(jié)省了管理費用。

3.2.4 總額預付制方式控制醫(yī)保住院費用最有效，對醫(yī)療服務效果的影響比較小;同時，也促使醫(yī)院增強成本意識，避免不必要的成本，例如過度的、重復的、無效的檢查，采取高價的、非必要的藥物，提供與治療無關的消費品等［2］。

3.3 總額預付制對醫(yī)院產(chǎn)生巨大壓力 由于總額預算的確定需要考慮各方面因素，并非適用所有的醫(yī)院，而且總額預算的確定將對醫(yī)院的生存和發(fā)展產(chǎn)生重大影響，尤其是與三級醫(yī)院以解決重大疾病和疑難雜癥為主要任務不相適宜。因此，合理確定醫(yī)院的總額預算比較困難。雖然總額預付制是所有費用控制方法中費用控制效果較好的方法之一，但是，一旦醫(yī)院的預算額度確定，醫(yī)院的收入就不能隨著服務量的增加而增加，醫(yī)療服務的提供，必須以醫(yī)療保險政策規(guī)定的醫(yī)療服務范圍為前提，很難較好地控制醫(yī)療費用總量。醫(yī)院為保證醫(yī)療服務強度和服務質量持續(xù)穩(wěn)定，對臨床科室的費用控制力度只能減半，否則可能降低提供服務的積極性和主動性，導致服務數(shù)量減少，出現(xiàn)醫(yī)療保險需方住院困難等現(xiàn)象。在基本醫(yī)療保險的環(huán)境下，三級醫(yī)院為了在激烈的醫(yī)療市場競爭中達到可持續(xù)發(fā)展的目的，不惜被醫(yī)保局截留大量基金而不斷更新高精尖設備和開發(fā)高新醫(yī)療技術。醫(yī)保經(jīng)辦機構的基金管理欠法制化，無論基金結余多少，都沒有通過相應的措施來考慮和解決醫(yī)療機構的利益問題。在全民醫(yī)保的就醫(yī)模式改革中，如何保障醫(yī)療機構的可持續(xù)發(fā)展是一個長遠的研究課題，“醫(yī)、患、保”三方的利益都要兼顧，犧牲任何一方的利益都不是最佳方案。

3.4 在社會醫(yī)療保險實踐中，世界各國的社會醫(yī)療保險機構都是根據(jù)本國的實際而采取混合支付的方式，如采取兩種或多種支付方式相結合，取其優(yōu)點，克服不足，在顯示社會醫(yī)療保險的運行中，支付方式可以從多角度加以混合。根據(jù)混合方式的不同，可有三種不同情況:一是對不同的供方組織采取不同的支付方式，例如在匈牙利，對醫(yī)院是按病種付費的方式來補償，而對初級衛(wèi)生保健醫(yī)生是按人頭付費來補償?shù)?加拿大對醫(yī)院則是通過總額預算補償來控制成本，對初級衛(wèi)生保健醫(yī)生則是按服務項目付費方式補償。二是對特定的供方也采取混合的支付方式。例如，醫(yī)院可以一部分由覆蓋固定成本的總額預算來補償，另一部分由覆蓋變動的按成本付費或按服務項目付費方式補償。在德國，對醫(yī)院和門診的補償主要采取總額預算，而實際的支付則是通過按項目付費來補償，但受預算總額的限制，這樣總支出就不會超過綜合預算，這種辦法可以將按服務項目付費下成本不斷升級的副作用降低到最低。三是在支付方法上，可以根據(jù)提供服務的不同而采取不同方式。例如，對于醫(yī)院的補償，可以設計兩種不同的計劃，一些基本醫(yī)療服務可采用按人頭付費，另外一些服務可以按服務項目付費來補償［3］。

1 王國軍.醫(yī)療保險費用控制與醫(yī)療衛(wèi)生體制改革［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟雜志.2000.2(19):5-6.

2 方鵬騫主編.醫(yī)療服務營銷與市場學［M］.第1版.科學出版社，2010，3-24.

3 盧祖洵主編.社會醫(yī)療保險學［M］.第2版.人民衛(wèi)生出版社.2003，12-138.