連續性腎臟替代治療老年重癥急性胰腺炎患者的觀察與護理

代秀芳 陳小麗

連續性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)技術日趨成熟，其臨床應用范圍已擴展到非腎臟病領域，成為各種危重病救治中多器官支持療法(MOST)的一項重要手段［1］。我院采用連續性腎臟替代治療(CRRT)搶救老年重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)患者20例，取得明顯療效。現將其療效及護理情況報道如下。

1.材料與方法

1.1 材料 收集我院2010年6月至2011年6月老年SAP患者20例，其中男性8例，女性12例。年齡(61～76)歲，平均年齡65.6±6.4歲。診斷標準:中華醫學會外科學分會胰腺外科學組2000年在杭州會議制訂的重癥急性胰腺炎診斷標準［2］。患者有不同程度腹痛、惡心、嘔吐、發熱、低血壓、休克、成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)、急性腎衰竭等癥狀，均經CT檢查證實。其中，休克者4例，急性腎衰竭10例，多臟器衰竭者5例。由膽道疾病引起者12例，酗酒、暴飲暴食引起者5例，其他原因引起者3例。

1.2 CRRT方法 機器采用美國Baxter-BM25血濾系統，濾器為Frensennius uitraflux AV 600(聚砜膜)，采用靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)方式，置換液為中南大學湘雅三醫院標準配方，結合患者具體情況適當調整電解質成分，均采用前稀釋法，血流量約 200～250ml/min，置換液流量 2000～3000ml/h，治療中監測中心靜脈壓、電解質、凝血功能、血糖等指標及生命體征變化。每次治療時間為12h/d，直至患者病情控制。依據患者病情及凝血功能情況采用小劑量低分子肝素抗凝或無肝素方法。

1.3 觀察指標 治療后每天觀察腹痛緩解情況、血尿淀粉酶、肝腎功能，定期復查血常規、胰腺CT檢查，并觀察有無并發癥及死亡病例數。

1.4 統計學方法 治療前后的比較采用成對樣本t檢驗。

2.結果

20例SAP老年患者經CRRT治療后癥狀顯著改善，并發癥3例、死亡3例，17例痊愈出院。CRRT過程中患者血清尿素氮(BUN)、血膽紅素(SCr)、血清尿酸(UA)、血清谷丙轉氨酶(SGPT)、總膽紅素(STB)均顯著下降，治療前后的差異有統計學意義(P＜0.05，見下表)。

表 CRRT搶救老年重癥急性胰腺炎患者前后對肝、腎功能的影響

3.護理體會

3.1 觀察凝血狀況 CRRT時常見凝血相關原因:①CRRT時血流緩慢、治療時間長;②肝素化劑量不足;③血泵中斷過久，沒有及時更換置換液。因此，CRRT治療過程中應觀察靜脈壓及跨膜壓的參數變化、置換液改變，注意血管通路及濾器的顏色是否變暗、分層等。預防凝血措施:①預沖時采用“肝素吸附法”沖洗血管路和濾器，即生理鹽水3000ml+肝素200mg管路中循環20分鐘;②及時更換置換液;③保持血泵不間斷工作;④疑有凝血時立即阻斷血液，利用置換液沖洗管路并及時調整肝素用量。

3.2 深靜脈置管的護理 深靜脈單針雙腔留置導管具有插管迅速、易于固定、能充分提供充足的血流量、損傷小等優點，常作為CRRT建立血管通路的首選。護理要點如下:①置管創口的護理。每日用碘伏消毒穿刺處，更換無菌透明貼膜，注意保持置管周圍皮膚清潔、干燥，觀察穿刺處有無紅腫、滲出，并觀察有無畏寒、發熱等全身反應。若有，首先考慮留置導管內細菌繁殖所引起的全身感染，應立即通知醫師拔除，并將導管前端剪下送細菌培養。②管道的護理。保持管道通暢，防止管道擠壓、扭曲、脫落;在改變體位的時候，管道要隨體位移動，活動和睡眠時特別注意保護留置導管，以免導管牽拉引起出血;股靜脈穿刺時患側下肢彎曲不得大于90°，也不宜過多起床活動;定時觀察足背動脈搏動及末梢循環情況，防止血栓形成。每次透析后使用肝素鹽水(2mg肝素/100ml生理鹽水)封管，封管液量根據留置導管的管徑而定，再次使用前要充分回抽置管內的肝素，避免大量肝素進入血管而引起出血。

3.3 防止空氣栓塞 血濾器及管路之間要緊密連接，每袋置換液用完后應及時更換，防止空氣通過置換液管路進入血液。

3.4 加強抗感染及營養支持 CRRT治療后，進入機體的抗生素將很快被清除，血漿蛋白會部分丟失，治療過程中追加抗生素及其他治療SAP的重要藥物、補充血漿蛋白十分必要。

3.5 維持內環境平衡 SAP常伴有水、電解質和酸堿平衡紊亂，CRRT治療時應監測電解質、血糖、血氣分析，維持電解質、酸堿平衡。

1 enner S，Banks PA.Acute pancreastitis:nonsurgical management［J］.World J Surg，1997，21:143-148.

2 中華醫學會外科學分會胰腺外科學組.重癥急性胰腺炎診治草案［J］.中華普通外科雜志，2001，16(11):699-700.