360例慢性腎臟病礦物質-骨代謝異常發病率及治療狀況調查

吳 軍 王 藝 楊 莉 朱學雷 謝明媚 吳小冬 王天義

繼發性甲狀旁腺功能亢進癥(SHPT)是慢性腎臟病(CKD)患者常見的并發癥，表現為高甲狀旁腺激素血癥和鈣磷代謝紊亂，引起礦物質-骨代謝異常。通過調查CKD 3～5期患者的鈣磷代謝情況及甲狀旁腺激素(PTH)的水平，監測矯正的血清總鈣、血磷和PTH水平，分析該類患者繼發性甲狀旁腺功能亢進癥發生及治療情況。

1.材料與方法

1.1 病例的選擇 選擇2007年2008年11月至2009年11月在我院腎病科就診的CKD患者360例，男性195例，女性165例;年齡16歲～81歲，平均年齡48.56±15.32歲。病因分布如下:慢性腎炎(CGN)190例，糖尿病腎病(DN)60例，不明原因慢性腎衰30例，良性腎小動脈硬化癥20例，其他60例(慢性間質性腎炎10例，痛風腎病13例，多囊腎11例，狼瘡腎11例，梗阻性腎病15例)。排除腫瘤、原發性甲旁亢、心力衰竭、嚴重營養不良、肝功能損害者。

1.2 診斷標準 CKD定義:①腎損害，持續時間≥3個月以上;②雖然沒有腎損害證據，但腎小球濾過率(GFR)＜60ml/(min·1.73m2)，持續時間≥3個月。GFR用人體體表面積(BSA)校正。

CKD分期參照 K/DOQI:3期:GFR 30～59ml/(min·1.73m);4期:GFR15～29ml/(min·1.73m);5期:GFR＜15ml/(min·1.73m)。本組3期CKD 56例;4期CKD 78例;5期CKD 134期。

1.3 方法

1.3.1 血清PTH測定應用放射免疫法，血清鈣、磷、白蛋白等均采用全自動生化分析儀測定。

1.3.2 方程法計算GFR、BSA和矯正鈣 ①簡化MDRD公式:GFR=186×(Scr)-1.154×(年齡)-0.203×0.742(女性)。②Dubois公式:BSA=71.84×W-0.425×H-0.725，其中 W 為體重(kg)，H為身高(cm)。計算所得的GFR用體表面積標準(eGFR)，eGFR=GFR ×1.73/BSA，單位為 ml/(min·1.73m2)。③血鈣以矯正鈣為標準，用同期檢查所得血清白蛋白進行矯正矯正鈣=血清總鈣+0.8×［4-血清白蛋白濃度(g/dl)］，單位 mg/dl。

1.3.3 根據CKD的不同分期，血iPTH及鈣、磷水平維持的目標值參照K/DOQI指南的建議［1］

2.結果

表1 CKD 3～5期患者iPTH、鈣磷異常值所占比例

表2 CKD患者iPTH水平與鈣磷等指標的相關性分析

HP+HD組治療后iPTH明顯下降(P＜0.05)，一次治療平均清除率為38.73%，而HD組則PTH無明顯變化(P＞0.05)，一次治療平均清除率為7.23%，見表3。

表3 CKD 3～5期患者的治療情況

表4 CKD 5期患者不同血液凈化方式治療前后iPTH清除率比較(±s)

表4 CKD 5期患者不同血液凈化方式治療前后iPTH清除率比較(±s)

注:與治療前比較，★P＜0.05;與HD組比較，▲P＜0.05。

d±Sd HD組 16 785.78±249.53 753.29±254.65 31.23±17.54 HP+HD組 16 788.86±271.96 389.13±147.56★ 378.73±156.96組別 例數 治療前(pg/ml) 治療后(pg/ml)▲

3.討論

慢性腎臟病患者普遍存在礦物質和骨代謝紊亂，而血甲狀旁腺激素水平升高可以對幾乎各個器官的功能產生明顯的不良影響［2］。第3～5期CKD患者發生iPTH代謝變化，腎臟清除甲狀旁腺激素能力下降，因此發生血iPTH增高。繼發性甲狀旁腺功能亢進不僅可導致骨骼的嚴重損害，還可以引起貧血、神經系統損害及心血管疾病等。臨床資料顯示PTH高的患者總死亡率及心血管疾病死亡率明顯升高［3～5］。此外，繼發性甲旁亢可以引起慢性腎衰患者對促紅細胞生成素出現低反應性，甲狀旁腺激素減少能使血漿促紅細胞生成素水平增加，因而顯著改善繼發性甲旁亢患者的腎性貧血，同時部分地改善患者的營養狀況［6］。

通過對CKD 3～5期透析及非透析患者的治療可以看出，除部分患者因各種原因未接受治療外，臨床醫生存在用藥不規范，不能及時糾正鈣磷代謝紊亂;在部分CKD 5期患者中過度應用骨化三醇或含鈣的磷吸附劑，導致高鈣血癥或低轉運骨病。對部分維持性血透患者應用低鈣透析液(含Ca 1.25mmol/L)可有效防止轉移性鈣化的發生。患者血液灌流串聯血液透析能有效清除血清甲狀旁腺激素。此外，提高醫生對CKD患者礦物質-骨代謝異常重視程度及適當的藥物治療如鈣劑、骨化三醇也十分重要。

1 Mei CL.Pathogenesis and present management situation of chronic renal failure patients complicated with secondary hyperparathyroidism［J］.China Medical News，2000，015(004):3，15(in Chinese).

2 美國NKF-K/DOQI工作組.慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南Ⅱ［M］.第1版.北京:人民衛生出版社，2005:306-307.

3 Block GA，Klassen PS，Lazarus JM，et al.Mineral metabolism，mortality，and mobidity in maintenance hemodialysis［J］.J Am Soc Nephrol，2004，15:2208-2218.

4 Block GA，Port FK.Re-evaluation of risks associated with hyperphosphatemia and hyperparathyroidism in dialysis patients:recommendations for a change in management［J］.Am J Kidney Dis，2000，35(1):1226-1237.

5 Maria Paz Marco，Lourdes Sraver，Angels Betriu，etal.Higher impact of mineral metabolism on cardiovascular mortality in a European hemodialysis population［J］.Kidney Int，2003，63(Suppl85):S111-114.

6 高原，王莉華，馬慧鵬，等.血液透析血液灌流對繼發甲狀旁腺功能亢進的影響［J］.中國實用內科雜志，2006，26(10):758-760.