腰麻-硬膜外麻醉在老年患者人工全髖關節置換術中的應用

曹晉彪

腰麻-硬膜外聯合麻醉(CSEA)簡稱腰-硬聯合麻醉，是一種兼有腰麻(SA)和硬膜外麻醉(EA)雙重優點的麻醉方法，近年來在臨床上已經被廣泛應用，其適用范圍也得到了進一步拓展。腰-硬聯合麻醉既發揮了腰麻作用迅速、肌松完全的特點，又可以經硬膜外給藥延長麻醉時間，此外還可以施行術后鎮痛。我們對40例人工全髖關節置換術的老年患者采用CSEA，現報道如下。

1.材料與方法

1.1 材料 選擇需要行人工全髖關節置換術的老年患者40例，ASAⅠ～Ⅲ級，男性23例，女性17例，年齡(65～85)歲，體重(48～75)kg。其中，38例行單側人工全髖關節置換術，2例行雙側人工全髖置換術。術前合并冠心病2例，高血壓10例，2型糖尿病3例，腦梗死后遺癥3例，帕金森病2例，慢性支氣管炎4例，老年癡呆癥1例。ECG竇緩2例，頻發房早2例，Ⅰ度房室傳導阻滯1例，房顫1例，冠狀動脈供血不足、心肌缺血1例，T波改變17例。術前血、尿、便常規均在正常范圍。

1.2 麻醉與監測 術前30分鐘常規肌注地西泮10mg，備好阿托品及麻黃堿等搶救藥品。入室后首先建立靜脈通道，心電監護儀常規監測ECG、HR、NIBP和SpO2等生命體征作為麻醉前基礎值，常規鼻導管吸氧。囑患者側臥位，選擇L2～L3或L3～L4作為穿刺點，腰麻用0.5%布比卡因2ml+10%的葡萄糖1ml根據身高調整注入量，然后退出腰麻針置入硬膜外導管，平躺15分鐘后硬膜外給予1.5%利多卡因3ml。記錄麻醉后5分鐘(T1)、10分鐘(T2)、15分鐘(T3)和30分鐘(T4)時 NIBP、HR和SpO2值。術后采用 PCEA泵，0.25%羅哌卡因+芬太尼0.3mg+生理鹽水共100ml。

1.3 統計學方法 用SPSS 12.0統計軟件進行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義，所得數據用均數±標準差(±s)表示。

2.結果

腰麻給藥后2分鐘開始出現麻醉平面，15分鐘后麻醉平面基本固定，麻醉平面控制在T10以下即可。麻醉初期血壓有顯著下降，心率增快，少數患者伴有惡心嘔吐(見表1)。術后隨訪患者無頭痛、呼吸困難等不適主訴。40例患者中有1例因翻身致硬膜外導管脫出而出現明顯疼痛(VAS 7分)，嚴重影響睡眠質量，經肌肉注射杜冷丁后疼痛緩解改口服鹽酸曲馬多片，其余39例VAS均低于4分。

表1 麻醉后SBP、DBP、HR和SpO2變化(±s)

表1 麻醉后SBP、DBP、HR和SpO2變化(±s)

指標 基礎值 T1 T2 T3 T4 SBP(mmHg)143±2.3 102±1.8 114±2.6 121±2.2 134±1.8 DBP(mmHg)92±2.0 64±1.4 61±1.3 59±1.3 86±1.1 HR(次/分) 75±10 90±13 86±12 79±11 80±9 SpO2(%)95±4 97±3 98±2 98±2 98±1

3.討論

隨著人均壽命的延長，骨性關節炎、股骨頭壞死及骨關節退行性病變等的發病率逐漸增高，需要人工髖關節置換的患者也越來越多，其中絕大多數為老年人，并且大多數患者還合并有高血壓、心肺功能不全等，這些常屬于腰麻的相對禁忌證。腰麻雖然麻醉誘導時間短，鎮痛、肌松都滿意，但麻醉時間可控性差，不利于術后鎮痛，術后頭痛發生率高。硬膜外麻醉具有并發癥少、用藥量可控性好，便于術后鎮痛等優點，但麻醉誘導時間長，阻滯不全或麻醉失敗發生率高(9.56%)，甚至高達25%［1］。CSEA對于需要行人工髖關節置換的患者，兼有上述二者的優點，麻醉作用迅速起效，手術區域肌松完善，手術視野暴露清楚，手術操作輕松等優點［2］。但是，安全和效果好的關鍵在腰麻用藥量的掌握和適時補充硬膜外用藥［3］。腰麻用藥和硬膜外麻醉追加局麻藥應根據手術部位、患者情況、手術時間確定局麻藥的種類和劑量。手術時間長的可選用布比卡因或羅比卡因，手術時間短者可用利多卡因。對老年人、肥胖者及有合并癥者，腰麻的藥量應適當減少，使麻醉平面不超過T10。其不足的部分用硬膜外麻醉補充，術中尤其要注意液體的合理補充，保持血壓和脈搏平穩。本組患者麻醉后5分鐘時血壓均顯著下降，但是經過及時快速補液、靜注麻黃堿(5～10)mg等處理后，HR、NIBP均維持在正常范圍內，手術過程中各項生命體征平穩。腰麻可用于硬膜外麻醉平面偏低或手術時間延長時，以及術后鎮痛，完善的術后鎮痛對人工髖關節置換患者的恢復是十分重要的，它既能減少術后肺部感染，又能降低深靜脈血栓形成，從而提高髖關節活動度，提高手術效果［4］。綜上所述，我們在骨科人工髖關節置換手術中行CSEA方法，只要掌握適當的藥物劑量、適當的給藥速度、合適的給藥時間，并將麻醉平面控制在合適水平，CSEA便是一種簡單、安全、方便、有效且可行的麻醉方法。

1 張野.復合腰麻硬膜外麻醉［J］.國外醫學·麻醉與復蘇分冊，1996，11:210.

2 Glaser C，Marhofer P，Zimpfer G，et al.Levobupivacaine versus racemic bupivacaine for spinal anesthesia［J］.Anesth Analg，2002，94:194-198.

3 顧樂妹，李樹人.腰麻硬膜外聯合阻滯2483例臨床總結［J］.臨床麻醉學雜志，2001，17:317.

4 曹靈敏，李勝得，馬桂芳.腰麻-硬膜外聯合麻醉在高齡患者的應用［J］.臨床麻醉學雜志，2004，20:742-743.