膠原蛋白海綿預防下頜阻生第三磨牙拔除術后并發癥的臨床研究

倪 艷 孟 晶 唐雄飛

下頜阻生智齒是人類長期進化過程中，由于食物精制致使咀嚼功能降低，頜骨的發育逐漸退縮而產生。由于其在口腔中經常發生炎癥，致使面部蜂窩織炎、骨髓炎、頜骨腫瘤或造成前牙擁擠畸形，所以主張盡早拔除，但拔除術后經常出現局部腫痛、張口受限、拔牙術后出血及干槽癥等多種并發癥。近年來，國內外學者對預防阻生智齒拔除后的并發癥采用多種方法作過研究［1］。本研究通過隨機對照臨床試驗的方法，評價膠原蛋白海綿預防拔牙術后并發癥的效果，現報告如下。

1.材料與方法

1.1 材料 2008年6月至2011年5月，我院口腔科就診，需要拔除第三磨牙患者，篩選標準:①符合拔牙適應證;②下頜第三磨牙萌出不全，經X線證實，需切開翻瓣拔除，攝片檢查阻生牙的位置、牙根數目、分叉情況以及與鄰牙的關系和阻力分析;③智齒冠周無急性炎癥、張口受限及發熱;④無拔牙禁忌證。符合條件患者308例，年齡(18～55)歲;其中，男性169例，女性139例。所有患者簽署知情同意書，自愿參與本研究。308例患者隨機分為兩組:試驗組154例和對照組154例，兩組的年齡、性別、阻生牙類型和拔牙時間具可比性。

選用KAVO拔牙專用手機，膠原蛋白海綿為北京科勞得生物制品技術開發有限公司生產。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 所有病例按常規下齒槽神經、舌神經、頰神經阻滯麻醉，消毒鋪巾，采用下頜第二磨牙頰側遠中聯合下頜第三磨牙遠中切口，翻起粘骨膜瓣，暴露患牙。高速渦輪手機磨除阻生牙頰側及遠中側的部分骨組織，或磨除阻生牙近中牙冠解除阻力，常規挺出患牙。拔完后所有病例都徹底搔刮、清理拔牙創牙體碎片及骨屑，使血液填滿拔牙創，實驗組拔牙創內放入合適大小的膠原蛋白海綿，在放置時注意海綿不要填滿整個牙槽窩，以免影響牙槽窩內凝血塊機化和骨化;對照組拔牙創內未放入任何藥物。兩組均縫合創口，壓迫止血40分鐘，術后常規醫囑。兩組患者患者按常規量口服甲硝唑維生素B6片及阿莫西林3天。

1.2.2 術后處理與觀察 患者拔牙術后7天復診拆線，若有不適隨診，如出現干槽癥者及時給予治療。由他人記錄患者拔牙后反應，手術醫師不參與術后復查，詳細記錄拔牙后腫脹(拔牙創及腮腺咬肌區軟組織腫脹)、疼痛、張口受限(張口度＜2.5cm)、術后出血、感染及干槽癥等并發癥。

1.2.3 診斷標準

(1)干槽癥診斷標準:①拔牙術后(2～3)天開始發生明顯的自發痛，并向耳顳部放散，一般鎮痛藥不起作用;②拔牙創中無正常血凝塊，牙槽骨壁外露;③傷口呈灰白色，探痛明顯。

(2)拔牙術后出血診斷標準:拔牙術后當天局部明顯出血或術后24小時后局部仍有明顯滲血者。

(3)面部腫脹評定標準，腫脹程度采用醫生主觀判斷和測量法相結合進行［2］。采用線測量拔牙側口角至耳垂的距離、外眥至下頜角的距離，計算出面部測量距離，再算出面部腫脹百分率，計算公式如下:

面部腫脹百分率測定結果 ＞3%者，可被評定為面部腫脹。

1.3 統計學方法 所有數據資料使用SPSS 15.0進行卡方檢驗。

2.結果

308例患者均如期復診，兩組并發癥發生情況詳見表1。試驗組和對照組間術后出血、腫脹、張口受限及干槽癥的發生率有統計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組并發癥發生情況的比較

3.討論

下頜阻生第三磨牙拔除術是口腔頜面外科門診常見小手術，但其操作復雜，術中需翻瓣、去骨，手術創傷大，故術后經常出現局部腫脹、張口受限、拔牙術后出血及干槽癥等并發癥，嚴重影響患者生活質量。

牙被拔出后通常有明顯的拔牙創，拔牙創的愈合有拔牙創的出血及凝血塊形成，凝血塊機化，上皮覆蓋拔牙創及骨組織的修復及新骨的形成等一系列病理變化。有學者發現去除拔牙創中的凝血塊，拔牙創內仍會有凝血塊形成，但不規則拔牙創愈合明顯延遲，推測凝血塊的質量和結構，對拔牙創愈合中維持和收縮結締組織形成起調節作用［3］。所以如果在拔牙后采取適當的措施，來更好的保護凝血塊，確保凝血塊的質量，促進拔牙創的愈合。

膠原蛋白是蛋白質的一種，英文名“Collagen”由希臘文演化而來，意即“生成膠的物質”，是細胞與細胞之間的連接物，主要存在于動物的結締組織如:皮膚、骨、軟骨、牙齒、肌腱、韌帶和血管中，結締組織一般除了含60% ～70%的水分以外，膠原蛋白占了約20% ～30%［4］。

膠原蛋白海綿是以牛跟腱為原材料，通過酶解、純化制取高純I型膠原，再根據連貫網絡技術制成，與傳統填塞材料相比具有以下優點［5］:①其保持了蛋白質的三維螺旋結構，因而具有生物活性。這是區別于明膠海綿的主要特征。②經藥理研究及組織學觀察證實，膠原分子能夠激活內源性凝血途徑，在使用時通過壓迫創面激活內源性凝血過程，以達到止血效果。③膠原蛋白可降解為羥基脯氯酸而被人體吸收，而羥基脯氨酸是人體內唯一一種起保護作用的氨基酸。④產品采用確切技術和鈷60滅菌工藝制備，純度高，生物相容性優異。⑤膠原蛋白海綿呈網狀結構能提供組織生長支架，加速傷口愈合。因此，膠原蛋白海綿具有止血，填充以及促進創面修復的作用。

研究發現［6］膠原的天然結構，尤其是足夠發達的四級結構使膠原蛋白具有凝聚能力的基礎，膠原可以與血小板通過粘合、聚集形成血栓起到止血作用，膠原海綿可以在彌散出血的部位吸血膨脹，增大組織壓力，并能夠促進血小板的聚集從而進一步加快止血。本試驗中試驗組術后出血發生率明顯低于對照組，只有1例患者出現術后出血，并且此患者是由于術后沒有完全遵從醫囑，術后20分鐘即吐掉了壓迫棉條，所以筆者認為膠原蛋白海綿可以很大程度降低術后出血的可能性。

膠原蛋白海綿隔離了拔牙創面，縮小了拔牙窩，有利于組織愈合過程中肉芽組織的產生和增生，加速了創面的封閉，并且能使治療操作的局部組織在手術后基本上保持原有形態。能有效保護牙槽窩內的血凝塊，降低牙槽窩骨壁直接暴露于口腔的可能性;膠原蛋白具有良好的可吸收性和生物相容性，不會引起異物和過敏反應，不會延緩拔牙創愈合。由于膠原蛋白能夠在拔牙創愈合過程中自行吸收，因而并不影響拔牙創的自然愈合過程。動物試驗證實［7］，創傷表面覆蓋膠原膜可以促進成纖維細胞和上皮細胞的增殖和遷移，增加膠原在傷口處的沉積，減少傷口收縮，從而促進真皮和表皮的再生，促進創傷愈合。所以膠原蛋白可以顯著降低干槽癥、腫脹、張口受限等拔牙術后并發癥的出現，并能能促進拔牙創的愈合，減少拔牙術后的恢復時間。

阻生牙拔除術后腫脹，多為拔牙過程中器械對骨組織創傷或用鉆去骨時產熱過甚所致;黏骨膜瓣設計過小，操作時為顯露手術野，常導致過度牽拉，甚至引起軟組織撕裂而致疼痛和腫脹;又如用牙鉆分牙時，對軟組織的損傷也可引起術后腫脹。本研究發現試驗組和對照組之間腫脹發生率沒有統計學差異，筆者認為局部應用對阻生牙拔除后腫脹無預防作用。

使用注意事項:①使用的膠原蛋白要正好充滿拔牙窩，較小不能對創口形成較好的充填;②術后要仔細縫合創口，防止膠原蛋白和血凝塊脫出;③因為膠原對濕潤物黏附力強，所以使用時必須使用干燥的鑷子等器械，否則器械很容易將放入拔牙窩內的膠原蛋白帶出;④對于有對牛制品過敏的患者要謹慎使用。

綜上，膠原蛋白海綿是一種安全有效的預防拔牙術后并發癥的新型材料，值得臨床推廣應用。

1 李向東，盧忠林，林少萍，等.碘仿加替硝唑明膠海綿預防下頜阻生牙拔除術后并發癥效果的隨機對照研究［J］.廣東醫學院學報，2007，25(2):153-155.

2 李曉光，趙峰，張阿男，等.下頜阻生智齒渦輪鉆法與錘鑿法拔除的臨床比較［J］.上海口腔醫學，2002，Ⅱ(1):79-81.

3 魏寧，朱國威.拔牙后牙槽骨愈合的影響因素［J］.遵義醫學院學報，2008，31(6):631-634.

4 Swatschek D，Schatton W，Kellermann J，et al.Marine sponge collagen:isolation，characterization and effects on the skin parameters surface—pH，moisture and sebum［J］.Eur J Pharm Biopharm，2002，53(1):107-113.

5 Nistor MT，Chiriac AP，Vasile C.Synthesis of hydrogels based on poly(NIPAM)inserted into collagen sponge［J］.Colloids Surf B Biointerfaces.2011，21(6):.578-581.

6 武繼民，李榮，王巖.膠原海綿作為止血和創面敷料的臨床實驗［J］.生物醫學工程與臨床，2003，7(3):152-154.

7 Kondo S，Kuroyanagi Y.Development of a Wound Dressing Composed of Hyaluronic Acid and Collagen Sponge with Epidermal Growth Factor［J］.J Biomater Sci Polym Ed.2011，14(4):356-360.