整形外科治療難愈性創(chuàng)面40例臨床分析

陳世豪

(保靖縣人民醫(yī)院外二科 湖南湘西 416500)

患者長(zhǎng)期臥床、感染、外傷等導(dǎo)致臀部、骶尾部、大轉(zhuǎn)子、坐骨等突出部位深度潰爛,單純換藥難以自愈,對(duì)難愈性創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)時(shí),既要保證外觀、功能,又要恢復(fù)患者的自信心[1],我院對(duì)難愈性創(chuàng)面患者進(jìn)行外科整形修復(fù),效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2005年3月至2010年收治的40例臀部及下肢外傷患者的臨床資料,男性24例,女性16例,年齡在45～77歲之間,平均(58.4±6.7)歲,糖尿病患者13例,褥瘡10例,放射性潰瘍9例,燒傷瘢痕潰瘍8例,難愈性創(chuàng)面部位,骶尾部19例,坐骨部13例,大轉(zhuǎn)子3例,小腿及足部5例。

1.2 方法

患者術(shù)前糾正全身營(yíng)養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂等狀況;對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)時(shí),及時(shí)清除壞死組織使創(chuàng)面盡快轉(zhuǎn)為紅色肉芽組織。術(shù)前常規(guī)負(fù)壓引流治療6～21d。術(shù)前應(yīng)用多普勒探測(cè)儀探測(cè)創(chuàng)面周圍穿支血管的體表投影并進(jìn)行標(biāo)記[2]。根據(jù)創(chuàng)面部位及大小在基底部及邊緣0.5～1cm,切除范圍以見(jiàn)到正常組織或者出血點(diǎn)為止,后選擇鄰近的皮瓣或者肌皮瓣修復(fù)創(chuàng)面,根據(jù)術(shù)前血管供應(yīng)情況,保證皮瓣包含在主要血管之內(nèi),手術(shù)過(guò)程中注意保護(hù)血管供應(yīng)的完整性,在分離血管蒂時(shí)要將其他的血管支進(jìn)行結(jié)扎。皮瓣以穿支血管為蒂局部進(jìn)行旋轉(zhuǎn)或者推進(jìn)修復(fù),供瓣區(qū)域可直接縫合。隨訪6～24個(gè)月,觀察修復(fù)效果,并總結(jié)修復(fù)經(jīng)驗(yàn)。

1.3 療效評(píng)定

分為優(yōu)、良、差3個(gè)級(jí)別,優(yōu)：皮瓣全部成活、術(shù)后切口及皮瓣無(wú)紅腫,切口甲級(jí)愈合;良：皮瓣全部成活,術(shù)后傷口有紅腫、經(jīng)過(guò)抗炎及對(duì)癥治療,切口丙級(jí)愈合;差：皮瓣全部或者部分成活,術(shù)后皮瓣紅腫伴有膿性分泌物,切口不愈合。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用χ2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

圖1

在本組40例患者中,所有皮瓣均成活,皮瓣顏色、質(zhì)地、外形與周圍皮膚一致,功能滿意。恢復(fù)優(yōu)34例,良6例,優(yōu)良率100%。

典型病例：患者男性64歲,肛周膿腫清創(chuàng)術(shù)后皮膚軟組織缺損20d入院,術(shù)前以封閉負(fù)壓引流治療13d,術(shù)后根據(jù)血管位置設(shè)計(jì)V-Y推進(jìn)皮瓣,左側(cè)旋轉(zhuǎn)修復(fù)創(chuàng)面,術(shù)后一期愈合,隨訪無(wú)復(fù)發(fā),(見(jiàn)圖1①②③)。

3 討論

難于性創(chuàng)面的因素較多,臨床上常見(jiàn)的有電灼傷、熱壓傷等嚴(yán)重的放射性損傷;褥瘡、糖尿病潰瘍和疤痕性潰瘍進(jìn)行性加深加重,其共同特點(diǎn)是損傷層次深。損傷范圍大,甚至合并血管、神經(jīng)和骨膜不同程度的外漏和損傷,創(chuàng)面周圍組織有一定的隱匿性損傷,局部組織缺乏修復(fù)和再生能力。解剖學(xué)研究表明,臀部皮膚穿通支血管主要來(lái)自臀上、臀下動(dòng)脈及第4腰動(dòng)脈和髂腰動(dòng)脈的降支,絕大多數(shù)為肌皮穿支,因此臀部及以下創(chuàng)面為應(yīng)用穿支皮瓣修復(fù)的良好適應(yīng)癥,并可以根據(jù)散在分布的穿支血管設(shè)計(jì)皮瓣修復(fù)深度創(chuàng)面。難治性創(chuàng)面在修復(fù)國(guó)策過(guò)程中要求切除創(chuàng)面的范圍要足夠大[3],并包括周邊萎縮的皮膚、有色素沉著的病變皮膚,一并切除,達(dá)到正常組織質(zhì)地或者有出血點(diǎn)為止。在選用皮瓣時(shí)。采用多普勒顯像儀探測(cè)血管及穿支是否存在,明確走形及血管的血流狀況[4],特別是對(duì)于年齡較大的患者更要明確皮瓣的血液供應(yīng)。手術(shù)中應(yīng)用皮瓣或者肌皮瓣是因?yàn)槠溲\(yùn)豐富并且具有較強(qiáng)的抗感染能力,可以保護(hù)深部組織得到保護(hù)和覆蓋,對(duì)于患者皮膚外觀和功能的恢復(fù)有積極作用,同時(shí)在切取皮瓣時(shí),對(duì)于病情復(fù)雜的患者要進(jìn)行充分的評(píng)估,做出正確的判斷。將整形外科應(yīng)用到難愈性創(chuàng)面的治療,患者術(shù)后組織外觀及功能恢復(fù)良好,效果滿意,值得在臨床推廣。

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[2]付小兵.進(jìn)一步重視體表慢性難愈合創(chuàng)面發(fā)生機(jī)制及防治研究[J].中華創(chuàng)傷雜志,2009,20(8)：449～451.

[3]楊志祥,趙波,王芳,等.局部重度放射性潰瘍的治療[J].中華放射醫(yī)學(xué)與防治雜志,2008,16(3):25～227.

[4] 張立明,蒙城躍,王潤(rùn)秀,等.手術(shù)治療放射性潰瘍33例[J].中華燒傷雜志,2009,2l(4):302～303.