Pilon骨折術后踝關節功能障礙原因的探討

李建中

(湖南省隆回縣人民醫院 湖南隆回 422200)

Pilon骨折又稱Hammer骨折,1911年Dstot首先描述此類骨折,是指脛骨遠端1/3波及脛距關節面的骨折[1]。是關節內骨折中較難治療的一種創傷,不僅因其本身為脛骨干骺端的粉碎性骨折,使踝關節特別是脛骨負重面產生不同程度的碎裂,而且其并發癥和合并癥的發病率亦很高。Pilon骨折包括內踝、外側骨塊及中間關節面不同程度的壓結合縮,在脛骨pilon高能量骨折中,踝關節外側部分常因外翻應力導致嚴重損傷,對Pilon骨折術后患者踝關節功能障礙的影響因素需引起足夠的重視。筆者對我院自2008年1月至2009年12月我院收治的22例Pilon骨折患者進行了隨訪,其中12例患者存在不同程度的踝關節功能障礙,先將研究情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例為2008年1月至2009年12月我院收治的22例Pilon骨折患者的臨床資料,多為單側脛骨Pilon骨折患者。男18例,女4例;年齡11～56歲,平均34歲。開放性骨折15例,閉合性骨折7例。Pilon骨折影像圖片如圖1,圖2所示。

圖1

圖2

表1 Pilon骨折不同類型的術后療效(例)

1.2 治療方法

行切開復位內固定治療8例。有限內固定與外固定治療14例,其中有限切開內固定配合石膏外固定9例,有限外固定結合T型外固定支架固定脛骨與距骨5例。

2 結果

對22例患者進行了隨訪2年,根據Mazur等-2制定的踝關節癥狀與功能評分系統[2],評分結果見表1。由表可知,優良率77%。但其中12例踝關節出現不同程度的踝關節功能障礙。

3 討論

隨著現代社會的迅速發展,Pilon骨折發生率日趨增多,臨床上處理較為棘手,并發癥多,病發率高,是當前最富有挑戰性的骨科難題之一。人們一直在探索療效確切的治療方法,但骨折術后踝關節功能障礙的發生率依然居高不下,究其原因,我認為主要有以下幾個方面。

Pilon骨折的特征主要是涉及脛骨遠端踝關節內面上干骺端骨折,有不同程度的嵌插;呈粉碎性、不穩定性、關節軟骨損傷、關節表面可涉及內、外、后踝骨;75%～85%的Pilon骨折伴有腓骨骨折[3]。其關節功能恢復程度通常與骨折復位的精確程度成正比。Pilon骨折時,骨碎片大小不等,會有骨質塌陷或骨缺損。加上小腿肌力的拉力作用,骨折易產生移位,骨折碎塊翻轉,容易導致骨折復位不良。這些原因是踝關節功能障礙的主要原因。Pilon骨折后,踝部關節及周圍軟組織合并傷嚴重而廣泛,而軟組織在修復過程中易瘢痕化和粘連,同時骨折愈合又有纖維組織和骨痂形成,阻礙了踝關節的伸屈活動,且愈合后的韌帶關節囊與踝關節周圍發生廣泛粘連和攣縮是導致踝關節功能障礙的又一原因。另外外踝或腓骨復位不良,忽視術前對軟組織損傷的評定,造成距骨脫位旋轉,踝關節不穩定是導致踝關節功能受限的原因之一。

各種因素引起的踝部感染炎性瘢痕愈合是導致踝關節功能受限的另一種原因[5]。踝部骨與關節、軟組織的感染,使關節內外形成炎性瘢痕。Pioln骨折一旦發生手術創傷感染勢必波及整個關節。感染的發生與骨折部位軟組織包裹少、開放性損傷清創不夠、手術時機選擇、局部滲出較多、創面不干燥及皮膚條件較差、手術創傷、切開縫合張力過大等因素有關。同時內固定或外固定架的存在影響骨折部位的血液循環,大大增加了感染的機會。在傷口愈合過程中,如果不進行早期行踝關節功能鍛煉,會導致下肢固定石膏內肌肉廢用性萎縮[6]。

綜上所述,本次研究采用Mazur等制定的踝關節癥狀與功能評分系統,對經治療后的患者進行評分,優12例,良5例,可5例,差0例,優良率77%。Pilon骨折后踝關節功能障礙,原因很多,我們應積極的對創傷進行早期評估,選擇合適的手術時機,合適的手術方式及固定材料,以達到骨折精確復位,術后用外固定托固定,要求病人進行一定的關節活動,降低晚期創傷性關節炎的發生率。并及時進行康復治療教育,以達到最大程度的恢復踝關節功能,減少傷殘率。

[1] 胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學[M].第3版,北京:人民軍醫出版社,2005:796.

[2] 盧世璧,王繼芳,王巖,等.坎貝爾骨科手術學[M].山東:科學技術出版社,2005:2624～2625.

[3]榮國威.加深對足踝部損傷的認識,提高手術治療水平[J].中華骨科雜志,2006,14(1):1.

[4]BarlettCS,D’Atoma MJ,Weiner LS.Fractures of the tibial Pilon[M].Philadelphia:W.B.Saunders,1998:2295～2325.

[5]盧軍,陳輝,李永剛,等.延期切口復位內固定治療脛骨Pilon骨折[J].中華骨科雜志,2004,24(1):42.

[6] 張波,黃雷,王滿宜,等.脛骨Pilon骨折的手術治療[J].中華骨科雜志,2007,21(7):403.