冠心病脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2水平與冠脈病變的相關(guān)性研究

楊麗王林劉寅陳倩劉婷孫根義

動(dòng)脈粥樣硬化（AS）是一種炎性反應(yīng)性疾病，在粥樣斑塊形成、進(jìn)展和最終破裂的過程中均有炎性反應(yīng)介質(zhì)的參與。傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素已經(jīng)不能解釋所有冠心病（CHD）的事件，越來越多證據(jù)表明多種炎癥介質(zhì)可能是冠心病新的危險(xiǎn)因素。脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（Lp-PLA2）作為一個(gè)新近研究的炎性反應(yīng)介質(zhì)可能直接參與動(dòng)脈粥樣硬化[1]。本研究旨在探討Lp-PLA2與冠狀動(dòng)脈（冠脈）病變程度及斑塊穩(wěn)定性的關(guān)系，并分析Lp-PLA2水平與冠心病傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2010年5月—2010年9月擬診冠心病而住院并行冠脈造影（CAG）檢查的患者299例，根據(jù)CAG結(jié)果分為：（1）冠心病（CHD）組232例，冠脈左主干（LM）、左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）、右冠狀動(dòng)脈（RCA）中至少1支血管狹窄程度≥50%。冠心病組再根據(jù)臨床分型分為穩(wěn)定型心絞痛（SAP）組72例，不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）組114例和急性心肌梗死（AMI）組46例。（2）對(duì)照組67例，冠脈造影無冠脈狹窄。所有患者均接受心電圖、胸部X線片、超聲心動(dòng)圖、肝腎功能等檢查排除心臟瓣膜病、心肌病、惡性腫瘤、急慢性感染性疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全等。所有患者均測(cè)量收縮壓、舒張壓、身高、體質(zhì)量并計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（BMI），詢問高血壓史、糖尿病史及吸煙史，行CAG前測(cè)定血漿Lp-PLA2、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、脂蛋白a[Lp（a）]、纖維蛋白原（FIB）和C反應(yīng)蛋白（CRP）。

1.2 冠脈造影及冠脈狹窄程度評(píng)價(jià) CAG采用標(biāo)準(zhǔn)Judkins法，每支血管至少3個(gè)以上的多體位投照，采用直徑法測(cè)定病變的狹窄程度。根據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)制定的冠脈血管圖像分段評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和Gensini積分系統(tǒng)對(duì)每支血管狹窄程度進(jìn)行定量分析：狹窄<25%計(jì)1分，≥25%～50%計(jì)2分，≥50%～75%計(jì)4分，≥75%～90%計(jì)8分，≥90%～99%計(jì)16分，≥99%計(jì)32分。將冠脈各分支狹窄得分分別乘以相應(yīng)系數(shù)，即左主干病變：得分×5；左前降支病變：近段得分×2.5，中段得分×1.5；對(duì)角支病變：第1對(duì)角支得分×1，第2對(duì)角支得分×0.5；左回旋支病變：近段得分×2.5；遠(yuǎn)段得分×1；后降支得分×1；后側(cè)支得分×0.5；右冠狀動(dòng)脈病變：近、中、遠(yuǎn)段得分×1。對(duì)每位冠心病組患者計(jì)算各病變支得分總和即為該患者的冠脈病變狹窄程度總積分。

1.3 標(biāo)本采集及檢測(cè) 所有入選患者均于CAG前動(dòng)脈鞘管內(nèi)取血2 mL，置于EDTA抗凝管內(nèi)，-4℃冷藏，24 h內(nèi)以3 000 r/min離心10 min后取上層血漿置于-80℃冰凍保存待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定標(biāo)本Lp-PLA2含量，Lp-PLA2檢測(cè)試劑盒由中美合資天津康爾克生物科技有限公司提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn),多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析及q檢驗(yàn),非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較用χ2檢驗(yàn)。分析各變量與冠心病的關(guān)系采用Logistic回歸分析,冠心病Gensini冠脈積分危險(xiǎn)因素分析采用多元逐步回歸分析，Lp-PLA2與LDL-C、CRP和Gensini積分的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CHD組與對(duì)照組一般資料比較 CHD組男性、高血壓、糖尿病比例高于對(duì)照組，年齡大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），吸煙比例、BMI、收縮壓、舒張壓2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 CHD組與對(duì)照病組一般資料比較

2.2 CHD組與對(duì)照組血脂、FIB、CRP及Lp-PLA2水平比較 2組TC、TG、FIB水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CHD組血漿LDL-C、Lp（a）、CRP、Lp-PLA2水平顯著高于對(duì)照組，HDL-C水平低于對(duì)照組（P<0.05或P<0.01），見表2。

表2 CHD組與對(duì)照組血脂、FIB、CRP及Lp-PLA2水平比較

2.3 不同臨床類型冠心病血漿Lp-PLA2與CRP水平及Gensini積分比較 冠心病各亞組血漿Lp-PLA2水平均高于對(duì)照組，除AMI組和UAP組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其他各組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；AMI組血漿CRP水平顯著高于其他3組（P<0.01）,UAP組血漿CRP水平高于SAP組（P<0.05）；AMI組和UAP組Gensini積分均顯著高于SAP組（P<0.01），見表3。

2.4 血漿Lp-PLA2水平與LDL-C、CRP和Gensini積分的相關(guān)性分析 CHD組血漿Lp-PLA2與LDL-C、CRP和Gensini積分呈正相關(guān)（r分別為0.149、0.272和0.214，P<0.05或 P<0.01）。

2.5 冠心病危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析 以冠心病為因變量，以性別、年齡、BMI、吸煙、糖尿病、高血壓 、TC、TG、HDL-C、LDL-C、Lp（a）、FIB、CRP、Lp-PLA2為自變量，首先進(jìn)行單因素回歸分析對(duì)自變量進(jìn)行篩選，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與冠心病相關(guān)的危險(xiǎn)因素有年齡、性別、高血壓、糖尿病、HDL-C、LDL-C、LP-a、Lp-PLA2。再以上述相關(guān)危險(xiǎn)因素為自變量進(jìn)行前進(jìn)逐步Logistic回歸分析，采用向前引入法，結(jié)果顯示：Lp-PLA2、高血壓、LDL-C和Lp（a）是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，HDL-C為保護(hù)因素，見表4。

表3 不同臨床類型冠心病血漿Lp-PLA2與CRP水平及Gensini積分比較

表4 冠心病危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

2.6 冠心病Gensini冠脈積分危險(xiǎn)因素的多元逐步回歸分析 以Gensini冠脈積分為因變量，以年齡、BMI、TC、TG、HDL-C、LDL-C、Lp(a)、FIB、CRP、Lp-PLA2為自變量進(jìn)行多元逐步回歸分析，采用逐步篩選法引入方程，結(jié)果顯示Gensini冠脈積分受年齡、Lp-PLA2、HDL-C和LDL-C的影響，見表5。

3 討論

炎癥已被公認(rèn)為是AS發(fā)生發(fā)展過程中的核心因素。炎癥反應(yīng)貫穿AS發(fā)生發(fā)展的整個(gè)過程。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是冠心病的主要病理基礎(chǔ)。冠心病的危險(xiǎn)因素除了傳統(tǒng)的高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖、高脂血癥等以外，一些炎癥介質(zhì)可能是冠心病新的危險(xiǎn)因素。Lp-PLA2是由441個(gè)氨基酸殘基組成的一種絲氨酸脂酶，相對(duì)分子質(zhì)量為45.4 ku，是非鈣依賴的磷脂酶，主要由成熟的巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞合成和分泌，并受炎性介質(zhì)的調(diào)節(jié)[2]。人體循環(huán)中的Lp-PLA2以與脂蛋白顆粒結(jié)合的形式存在，其中 2/3與 LDL結(jié)合，1/3與 HDL、VLDL結(jié)合[3]。Lp-PLA2能水解血小板活化因子（PAF），也被稱為血小板活化因子乙酰水解酶（PAF-AH），故能減少炎癥和血栓的形成，具有一定的抗炎和抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。另一方面Lp-PLA2能水解動(dòng)脈內(nèi)膜上的LDL上的氧化卵磷脂，生成溶血卵磷脂和游離的氧化脂肪酸，后兩者能刺激黏附因子和細(xì)胞因子的產(chǎn)生，從而促進(jìn)單核細(xì)胞由管腔向內(nèi)膜聚集衍生為巨噬細(xì)胞，巨噬細(xì)胞吞噬氧化（ox）-LDL變成泡沫細(xì)胞，凋亡的泡沫細(xì)胞聚集成脂池，被纖維帽覆蓋后形成AS斑塊，斑塊在細(xì)胞因子和蛋白酶的作用下變得脆弱、破裂，導(dǎo)致血栓形成和心血管事件的發(fā)生[3]。

表5 冠心病Gensini冠脈積分危險(xiǎn)因素的多元逐步回歸分析

Marshall等[4]綜合分析了近年來的Lp-PLA2相關(guān)臨床試驗(yàn)，一些前瞻性研究顯示了升高的血Lp-PLA2水平與主要的冠脈或心血管事件有顯著相關(guān)性。如 WOSCOPS 研究[5]、ARIC 研究[6]、Rotter?dam研究[1]等均發(fā)現(xiàn)冠心病患者Lp-PLA2水平顯著高于對(duì)照組，Lp-PLA2能獨(dú)立預(yù)測(cè)冠心病事件。Li等[7]對(duì)總共294例ACS和CHD患者隨訪4～10個(gè)月（平均6個(gè)月）發(fā)現(xiàn)發(fā)生心血管事件的患者血Lp-PLA2水平明顯高于未發(fā)生心血管事件的患者。本研究結(jié)果顯示冠心病組Lp-PLA2水平顯著高于對(duì)照組，Logistic回歸分析顯示血Lp-PLA2升高是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果中吸煙和糖尿病并非冠心病的危險(xiǎn)因素，這與以往循證醫(yī)學(xué)的結(jié)論不符，分析其原因可能一方面是樣本量不夠大，另一方面是因?yàn)楸狙芯扛嗟厝脒x了合并吸煙、糖尿病等危險(xiǎn)因素較多的可疑冠心病患者。AMI組和UAP組患者血Lp-PLA2水平顯著高于SAP組，提示Lp-PLA2可以反映冠脈病變的不穩(wěn)定性，可能是易損斑塊的重要生物標(biāo)志物，與Kolodgie等[8]的研究結(jié)果一致。有研究表明，與安慰劑比較，應(yīng)用Lp-PLA2抑制劑能夠抑制AS斑塊壞死核心的擴(kuò)大，有穩(wěn)定斑塊的作用[9]。Lp-PLA2水平與LDL-C呈正相關(guān)，這和Lp-PLA2在循環(huán)中主要與LDL-C結(jié)合有關(guān)。本研究冠心病患者中Lp-PLA2水平與Gensini冠脈積分呈正相關(guān)，多元逐步回歸分析顯示，Gensini冠脈積分受Lp-PLA2影響，表明Lp-PLA2水平可以反映斑塊負(fù)荷程度，與冠脈病變嚴(yán)重程度相關(guān)。本研究通過Pearson相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)Lp-PLA2與CRP呈正相關(guān)，說明Lp-PLA2可能在一定程度上反映了冠心病患者的炎癥狀態(tài)。CRP水平在AMI組顯著高于其他3組，反映了AMI斑塊破裂是一個(gè)明顯的炎癥過程，而在冠心病危險(xiǎn)因素Lo?gistic回歸分析和Gensini冠脈積分危險(xiǎn)因素多元逐步回歸分析中未發(fā)現(xiàn)CRP為影響因素，可能因?yàn)镃RP是非特異性炎癥標(biāo)志物，干擾因素較多。

綜上所述，檢測(cè)血漿Lp-PLA2水平對(duì)冠心病的診斷、治療和預(yù)后判斷具有一定的臨床價(jià)值，一些心血管藥物如他汀、阿司匹林、β受體阻滯劑等可以降低Lp-PLA2活性，應(yīng)用Lp-PLA2抑制劑可能成為治療AS新的策略和靶點(diǎn)，有待進(jìn)一步研究。

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