平肝活血方對改善鎮靜催眠藥依賴失眠的臨床觀察

李志敏 徐 建 上海中醫藥大學附屬上海市中醫醫院 (上海 200071)

近年來,筆者采用平肝活血法為主的中醫方藥,嘗試對鎮靜催眠藥依賴的臨床改善和減停藥規律等方面進行臨床分析和療效觀察研究,取得了初步的成效,現報道如下。

臨床資料 317例均為 2009年2月至 2010年7月在上海市中醫醫院失眠專科門診的失眠患者,男性88例 ,女性 229例。年齡 15～90歲 ,平均年齡 49.68±14.54歲。病程 1月～40年,平均病程 7.36±8.27年。鎮靜催眠藥服用史:服藥年限 2周～30年,平均 3.64±5.80年。同時服用 2種及以上鎮靜催眠藥者 188例,占 59.31%,同時服用鎮靜性抗抑郁或抗焦慮藥者92例,占 29.02%。服用的藥物名稱包括安定、舒樂安定、佳靜安定、氯硝安定、思諾思、佐匹克隆、左洛復、黛力新、百憂解、賽樂特、美抒玉、西肽普蘭、丁螺環酮、奧氮平等。

診斷標準 參照“國際疾病分類診斷標準 ICD-10”非器質性失眠的診斷標準和“上海市中醫失眠癥專科臨床診療方案”[1]①主訴是入睡困難,或難以未出睡眠,或睡眠質量差;②上述睡眠障礙每周至少發生 3次,并持續 1個月以上;③專注于失眠,過分擔憂失眠的后果;④睡眠量和(或)質的不滿意引起了白天精神不振,或頭暈頭脹,心慌心煩等明顯的苦惱,或影響工作、學習和社會活動功能。⑤不是軀體疾病,或其他精神疾病的繼發癥狀。⑥按國際通用的 SPIEGEL量表 6項內容檢測評分≥12分者。

治療方法 采用平肝活血法基本藥物如下:柴胡、生龍骨、石決明、郁金、合歡皮、遠志、蟬衣、丹參、紅花、夜交藤、炙甘草等。服法每日 1劑,每劑水煎 2次,兩煎藥水混合后分兩次服,早晚飯后半小時各 1次,每次 200m L。服用平肝活血方期間,原來服用 2種及以上鎮靜催眠藥或鎮靜性抗焦慮或抗抑郁藥者則繼續維持服用兼加中藥,待中藥起效后再逐步遞減,直至停服。原服用 1種鎮靜催眠藥者,改為純中藥治療。

療效標準 根據《中藥新藥臨床研究指導原則》和 SPIEGEL量表評分相結合,采用減分率方法作為療效評價標準。臨床痊愈:癥狀完全或基本消失,SPIEGEL量表減分率≥75%;顯效:癥狀基本消失,SPIEGEL量表減分率≥50%;有效:癥狀有改善或部分癥狀改善,SPIEGEL量表減分率≥25%;無效:無變化或加重,SPIEGEL量表減分率 ＜25%。

治療結果 317例患者中痊愈 77例,顯效 92例,有效 105例,無效 43例,總顯效率 53.31%,總有效率86.44%。中藥加鎮靜催眠藥組與純中藥組有效率無顯著性差異(P＞0.05),臨床痊愈率有顯著性差異(P＜0.001)。 見表1。

兩組療后起效時間比較,見表2。

表1 治療后兩組療效比較

表2 兩組療后起效時間比較表

鎮靜催眠藥組療后減藥時間見表3。

表3 鎮靜催眠藥組療后減藥時間表

188例減服鎮靜催眠藥患者中 114例完全撤掉鎮靜催眠藥,占 60.64%。撤停藥時間大都在療后 1～3月,占總服藥人數的 56.38%,見表4。

表4 鎮靜催眠藥組療后停藥時間表

討 論 近年來由于失眠癥的發病率的明顯上升,鎮靜催眠藥物被比較廣泛地應用于臨床治療并取得療效的同時,其依賴性的問題也更加明顯,越來越多的長期失眠患者,因苦于失眠兼鎮靜催眠藥依賴的困擾無法解決而求助于中醫藥。早在 1983年就有明確的證據表明長期應用苯二氮卓類(BZD)會導致依賴,即使是在較低劑量及治療量時也是如此。一般來說,連續用藥 6個月或 6個月以上時即可觀察到 BZD的臨床戒斷癥狀,少數可能在不到 6個月出現[2]。我們的臨床觀察發現部分失眠患者鎮靜催眠藥連續使用 2個月以上即可出現臨床戒斷癥狀。治療鎮靜催眠藥依賴性失眠,如何“停藥”而不反復是中心環節,目前常用的治療有漸減法、隔日法、用長半衰期的藥物代替短半衰期的藥物及輔助用藥(美抒玉、西肽普蘭、丁螺環酮等)。但我們在臨床上發現單純依靠漸減法、隔日法難以解決依賴問題,后兩種辦法卻比較容易產生新的藥物依賴,這會加重患者原有的心理負擔和憂慮。“停藥”時間也是比較關鍵的問題,據我們臨床治療觀察,中藥治療后的起效時間大都在 1～2周,停藥過程需要 1～3月或更長,而非一些文獻報道及書本上所稱的 2周,撤停藥過快會影響治療過程并引起病情反復。

中醫藥治療鎮靜催眠藥依賴性失眠具有一定的優勢,它安全、有效、無明顯毒副反應和依賴性。既可改善鎮靜催眠藥的依賴性和其引起的其他不適,又可以避免再次藥物依賴的發生。同時,我們也積累了一些治療的有效經驗和方法,即對于服用劑量較大,時間較長,作用較強的鎮靜催眠藥依賴性失眠,我們在治療的初期,暫時保留原服用的藥物,待中藥治療取得效果,患者失眠得到有效改善后,再緩慢遞減,直至完全停服鎮靜催眠藥,使患者恢復自主睡眠。睡眠問題常受情緒影響,患者在減藥過程中出現失眠反復時,要注意對其進行心理疏導,幫助患者建立減藥的信心,這對配合藥物治療也十分重要。

[1]上海市衛生局.上海市中醫失眠癥專科臨床診療方案 [M].上海:2008:3.

[2]馬 敏,秦小榮.苯二氮卓類藥物依賴與戒斷的臨床癥狀和處理[J].健康心理學雜志,2002,10(2):157-159.