嚴(yán)重玻璃體出血早期行玻璃體切除術(shù)聯(lián)合激光光凝治療的優(yōu)勢

法依耶

引言

在西方國家的就業(yè)人口中，糖尿病性視網(wǎng)膜病變（Diabetic Retinopathy，DR）是導(dǎo)致失明的首要原因。增殖性DR的特點(diǎn)是：視網(wǎng)膜和視盤有新生血管形成，導(dǎo)致缺氧以及微血管和毛細(xì)血管閉塞。血管內(nèi)皮生長因子，通過晚期糖化終產(chǎn)物修改玻璃體屬性，可能在增生性DR的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。新生血管往往附著在玻璃體后面，膜牽引可造成視網(wǎng)膜脫離，進(jìn)而導(dǎo)致玻璃體出血（VH）和/或牽引性視網(wǎng)膜脫離。

在1型糖尿病患者，就早期行玻璃體切割術(shù)后的視力結(jié)局而言，已有研究發(fā)表，該研究叫做DRVS研究（Diabetic Retinopathy Vitrectomy study），涉及616只眼，受試者的納入標(biāo)準(zhǔn)是：①因嚴(yán)重VH，患者的視力（VA）降低到5/200或更少，②至少1個(gè)月內(nèi)發(fā)生了1次VH事件，③外科手術(shù)在VH事件發(fā)生后6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行。該研究的結(jié)果顯示，經(jīng)過2年和4年隨訪，和未行早期手術(shù)組相比，1型糖尿病患者的VA獲得改善。然而，類似的益處沒有在2型糖尿病患者人群中看到。

隨著玻璃體切割術(shù)技術(shù)和相關(guān)醫(yī)療器械功能的進(jìn)一步提高，聯(lián)合激光光凝治療的來臨，1型糖尿病患者的視力預(yù)后能獲得進(jìn)一步改善。

相關(guān)的文獻(xiàn)資料表明，糖尿病中只有1型患者受益于早期玻璃體切除術(shù)聯(lián)合激光光凝治療。在此，針對(duì)VH但未合并牽拉性視網(wǎng)膜脫離的2型糖尿病患者，我們進(jìn)行了長期的視力結(jié)局觀察研究。

材料和方法

對(duì)80名增殖性DR患者的病例資料進(jìn)行了回顧，受試者發(fā)生VH 事件6個(gè)月內(nèi)，行玻璃體切除術(shù)聯(lián)合激光光凝治療，研究共涉及了88只眼。所有的手術(shù)操作由1位外科醫(yī)生進(jìn)行，時(shí)間從2000年～2007年，至少隨訪2年（24～100個(gè)月，平均44個(gè)月）。

研究對(duì)象

共涉及88只眼，其中，有69只來自2型糖尿病患者，有19只來自1型糖尿病患者。

表1 糖尿病患者術(shù)前和術(shù)后的視力變化

研究數(shù)據(jù)

記錄了一般人群特征，如年齡和性別，另外還有糖尿病類型、糖尿病病程、術(shù)前和術(shù)后的DR 分級(jí)。術(shù)前、術(shù)后和最近一次的VA。還記錄了任何發(fā)生的手術(shù)并發(fā)癥。

手術(shù)程序

所有患者均用一條直線角度為20度至30度切口三端口玻璃體切除術(shù)，清除清除玻璃體出血。

結(jié)果

2型糖尿病患者的平均年齡為63.1歲，行玻璃體切割術(shù)前患者的糖尿病病程是18.4年，男/女比例為48:21，共有62名，其中44名使用胰島素來控制病情，23名使用口服降糖藥，2名采用的是膳食干預(yù)。

激光光凝

所有的增生性DR患者，發(fā)生VH事件后6個(gè)月內(nèi)，進(jìn)行了手術(shù)（根據(jù)DRVS建議）。術(shù)前行激光光凝的激光點(diǎn)數(shù)，在2型糖尿病患者為1,865點(diǎn)，在1型糖尿病患者為2,431點(diǎn)。激光光凝術(shù)的平均次數(shù)，在2型糖尿病患者為580次，在1型糖尿病患者為552次。

VA

2型糖尿病患者術(shù)前的平均VA為0.64 logMAR，1只眼有PL，10只眼感知HMs，7只眼CFs。術(shù)后2周，平均VA提高到0.46 logMAR，2眼有PL，2只眼感知HM，1只眼CF。最近1次臨床數(shù)據(jù)調(diào)查，平均VA為0.36 logMAR，3只眼有PL，4只眼感知HM（見表1）。術(shù)后審查結(jié)果顯示VA獲得改善（P=0.0002），最近1次的臨床數(shù)據(jù)調(diào)查改善顯著（P=0.0008）。

1型糖尿病的術(shù)前平均VA為0.47 logMAR，1只眼有PL，1只眼感知HM，2只眼CF。術(shù)后2周，平均VA獲得改善達(dá)到0.37 logMAR，1只眼有PL。最近1次臨床數(shù)據(jù)調(diào)查，平均VA為0.20 logMAR（見表1）。同樣，術(shù)后VA獲得改善（P=0.002），最近1次臨床數(shù)據(jù)調(diào)查顯示VA獲得顯著改善（P=0.027）。

視網(wǎng)膜病變的分類

所有患者在術(shù)前都存在活動(dòng)性增生性DR，一些患者顯示存在牽引性視網(wǎng)膜脫離的證據(jù)。在2型糖尿病患者，最終視網(wǎng)膜病變分級(jí)顯示，只有1只眼是活動(dòng)性增殖性DR，其他已治療的68只眼是（目前是非活動(dòng)性）增生性DR。共有2名患者有臨床意義的黃斑水腫，1名患者有缺血性黃斑病變。在1型糖尿病患者，在最后1次臨床數(shù)據(jù)調(diào)查中，沒有患者顯示是增殖性DR，1名患者有臨床意義的黃斑水腫。

手術(shù)術(shù)中并發(fā)癥

未發(fā)現(xiàn)手術(shù)術(shù)中并發(fā)癥；然而，手術(shù)時(shí)，2型糖尿病組的6只眼（8.7%），和1型糖尿病組的3只眼（15.8%），存在牽引性視網(wǎng)膜脫離，但未波及黃斑。在最后的隨訪中，2型糖尿病組的3只眼（4.3%）和1型糖尿病組的0只眼，顯示有局部牽拉性視網(wǎng)膜脫離，發(fā)生在非黃斑區(qū)。

表2 2年后的視力比較

隨訪時(shí)間從24個(gè)月至100個(gè)月，沒有患者在隨訪期間退出。

與DRVS的比較結(jié)果

在DRVS，患者的納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①VH事件后6個(gè)月內(nèi)行玻璃體切割術(shù)，②VA在5/200有光感。使用和這個(gè)相同的納入標(biāo)準(zhǔn)，本研究最終納入了21 名2型糖尿病患者的24只眼，和7名1型糖尿病患者的9只眼。2年后受試者的VA結(jié)局，和DRVS試驗(yàn)2年后續(xù)隨訪的結(jié)果（未使用激光光凝），以及由Chaudhry等人進(jìn)行的研究結(jié)果（使用激光光凝）的比較結(jié)果，見表2。

在2型糖尿病患者組，5只眼術(shù)前的平均VA得分是1.6 logMAR，6只眼CF，12只眼感知HM和1只眼有PL。術(shù)后2周，VA得分提高到0.60 logMAR，2只眼有PL。在最近1次的臨床數(shù)據(jù)調(diào)查中，VA得分提高到0.36 logMAR，2只眼有PL，1只眼感知HM。

在樣本量較小的1型糖尿病組，術(shù)前VA，有6只眼CF，1只眼感知HM，2只眼有PL。術(shù)后2周，VA得分已提高到0.63 logMAR，2只眼感知HM，1只眼有PL。在最近的1次臨床數(shù)據(jù)調(diào)查中，VA得分提高到0.48 logMAR，1只眼有PL。

和DRVS進(jìn)行直接比較， 2型糖尿病患者組有58.3%，1型糖尿病患者組有66.7%，獲得的VA分?jǐn)?shù)等于或優(yōu)于6/12；相比之下，DRVS只有24.5%。

討論

大部分增殖性DR患者，可以采用全視網(wǎng)膜激光光凝就可獲得成功治療。納入許多研究的DRVS分析，其結(jié)果已清楚地表明，在增殖性DR較為嚴(yán)重的1型糖尿病患者，早期手術(shù)干預(yù)具有益處。已證明，聯(lián)合激光光凝治療，可以進(jìn)一步改善長期的視力結(jié)局。但是，沒有證據(jù)表明，這樣的益處在2型糖尿病患者仍然存在。在1型糖尿病患者，視力已獲得改善，這樣的改善同樣表現(xiàn)在黃斑功能，延緩了玻璃體混濁的進(jìn)一步進(jìn)展，降低了突發(fā)事件的幾率。

我們的研究結(jié)果表明，和1型糖尿病患者相比，2型糖尿病患者的VA可以得到持續(xù)改善，行早期玻璃體切除術(shù)聯(lián)合激光光凝治療，可以使增殖性視網(wǎng)膜病變病情變得穩(wěn)定。這一結(jié)果在DRVS并未得到反映。2個(gè)研究的結(jié)果上存在這種差異的原因可能是人為的；因?yàn)橐韵逻@些因素，包括選擇早期干預(yù)、更好的儀器、聯(lián)合激光光凝治療、VH前行全視網(wǎng)膜光凝，都有可能使VA的長期結(jié)局變得更好。

顯然，每一位患者的個(gè)體情況和疾病狀態(tài)都必須仔細(xì)考慮；但是，越來越多的證據(jù)表明，在不存在牽拉性視網(wǎng)膜脫離（未涉及到黃斑）的情況下，對(duì)于發(fā)生VH事件的增殖性視網(wǎng)膜病變患者，早期行玻璃體切割術(shù)有益于患者的長期視力結(jié)局。