動態(tài)血糖監(jiān)測時(shí)代已到來？

漢斯

簡介

內(nèi)分泌學(xué)會委任了一個(gè)專責(zé)小組來制定CGM臨床實(shí)踐指南，目的是為了確定哪些患者最有可能受益于動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）。專責(zé)小組經(jīng)過評估，認(rèn)為CGM有3個(gè)潛在的用途：①實(shí)時(shí)CGM（RT-CGM）對住院成人患者有益；②RT-CGM對門診兒童和青少年患者有益；③RT-CGM對門診成人患者有益。簡而言之，本文針對目前CGM臨床應(yīng)用情況提供了一個(gè)很好的概述，很值得閱讀。

住院患者使用CGM

專責(zé)小組認(rèn)為，除非有進(jìn)一步研究能提供足夠證據(jù)，否則，在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）或手術(shù)室單獨(dú)使用RT-CGM，其準(zhǔn)確性和安全性并不能保證。這里的主要問題是，血糖傳感器精確度相關(guān)研究的數(shù)量和規(guī)模都有限，相關(guān)低血糖的數(shù)據(jù)也非常少。已注意到，ICU的低血糖事件是導(dǎo)致患者死亡的一個(gè)危險(xiǎn)因素。此外，還可能受到其他因素的干擾，如，低血壓，升血壓藥物（如，腎上腺素）等。專責(zé)小組還廣泛討論了最近備受爭議的ICU血糖管理中血糖的切點(diǎn)問題。當(dāng)然，之前NICESUGAR試驗(yàn)結(jié)果已指出，使用胰島素進(jìn)行強(qiáng)化血糖控制的益處并不顯著，并且有潛在的死亡率增加風(fēng)險(xiǎn)。值得注意的是，有報(bào)告顯示，在ICU使用CGM有可能使低血糖發(fā)病率降低；但該結(jié)果并未引起大家的注意。

門診患者使用CGM

專責(zé)小組認(rèn)為，在門診中，CGM可用于年齡在8歲以上的所有糖尿病患者，目的是為了降低糖化血紅蛋白（HbA1c）或保持一個(gè)較低的HbA1c水平，同時(shí)還有利于患者降低低血糖發(fā)生率。該指南把兒童和青少年歸為一類，把成人歸為另一類。這樣分類的原因，源于該領(lǐng)域的一個(gè)具有里程碑意義的試驗(yàn)， Juvenile Diabetes Research Foundation CGM 試驗(yàn)。該試驗(yàn)把受試者分為3組，分別是兒童組、青少年組和成人組。初步結(jié)果認(rèn)為，似乎只有成人組患者能夠從CGM中受益，和對照組（僅使用自我血糖監(jiān)測）相比，成人組患者的糖化血紅蛋白水平顯著減少0.5%。進(jìn)一步分析后發(fā)現(xiàn)，這個(gè)意想不到的甚至令人失望的結(jié)果，很可能是因?yàn)椋茉囌咧杏泻艽笠徊糠秩俗孕型Ｖ故褂肅GM的結(jié)果。因?yàn)榻?jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，不論年齡，每一個(gè)使用CGM設(shè)備的受試者的獲益程度都是類似的。因此，沒有使用CGM設(shè)備都會被視為無法獲益。然而，事實(shí)上，許多CGM使用者（即積極的受試者）停止使用CGM的行為，說明CGM并不是“靈丹妙藥”。需要改進(jìn)的地方還很多，例如，假陽性報(bào)警率很高。此外還可能涉及到患者的心理因素，例如，似乎很多人不到萬不得已就不會在意自己的疾病。

CGM于1999年首次進(jìn)入市場。很多使用過CGM的糖尿病患者認(rèn)為，CGM可減少嚴(yán)重低血糖的發(fā)生。令人失望的是，據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，嚴(yán)重低血糖發(fā)生率并未見顯著減少，甚至有一項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果顯示嚴(yán)重低血糖發(fā)生率增加。產(chǎn)生這個(gè)結(jié)果的原因可能包括：1，患者發(fā)生低血糖時(shí)，CGM設(shè)備的聲音和振動報(bào)警并不總能適時(shí)讓患者意識到（例如，患者存在認(rèn)知功能障礙）；2，CGM設(shè)備可能在患者進(jìn)行活動時(shí)處于關(guān)閉狀態(tài)，因此在這種情況下可能會誘發(fā)低血糖（例如，身體接觸性運(yùn)動）；3，盡管已不斷改善，但目前CGM設(shè)備的血糖傳感器的準(zhǔn)確性仍然不理想，存在較多的假陽性報(bào)警和假陰性情況。為了提高低血糖報(bào)警的陽性率，許多患者選擇降低設(shè)備的低血糖報(bào)警閾值，這也增加了假陰性率。

專責(zé)小組注意到，JDRF CGM試驗(yàn)的后續(xù)觀察性研究結(jié)果顯示，使用CGM設(shè)備可使患者的嚴(yán)重低血糖發(fā)生率減少。但是，相關(guān)的患者教育可能需要更長時(shí)間。因此，對于那些有嚴(yán)重低血糖（尤其是無癥狀性低血糖）高風(fēng)險(xiǎn)的患者，迫切需要進(jìn)行CGM設(shè)備相關(guān)的對照試驗(yàn)，以確定獲益情況。

專責(zé)小組并沒有提及以下這個(gè)問題，當(dāng)獲得RT-CGM支持時(shí)，胰島素的使用（即，胰島素泵VS每日多次胰島素注射）是否會受到影響。已發(fā)表的研究報(bào)告，共納入30例成人患者，結(jié)果顯示，和MDI聯(lián)合SMBG治療相比，使用胰島素泵聯(lián)合CGM設(shè)備治療可使患者的HbA1c水平降低0.6%～1.2%。事實(shí)上，這種組合（胰島素泵聯(lián)合CGM設(shè)備）應(yīng)視為一個(gè)集成設(shè)備。

專責(zé)小組建議，應(yīng)向患者提供CGM設(shè)備治療指南，以便讓他們安全有效地使用RT-CGM。大家會期望，指南能夠使CGM設(shè)備獲得更好地使用。但也應(yīng)注意到，在這個(gè)領(lǐng)域，最成功的試驗(yàn)也只是圍繞設(shè)備本身進(jìn)行研究，而不涉及任何相關(guān)的患者教育。

專責(zé)小組認(rèn)為，CGM設(shè)備的系統(tǒng)性回顧可能對成人糖尿病患者有利，包括以下幾個(gè)方面：夜間低血糖、黎明現(xiàn)象、餐后高血糖、協(xié)助管理無癥狀性低血糖。CGM設(shè)備的使用最終能夠使糖尿病患者在血糖管理方面顯著獲益。

專責(zé)小組注意到，一些小規(guī)模試驗(yàn)顯示CGM設(shè)備可以使糖尿病患者獲益，但是規(guī)模最大的CGM設(shè)備回顧性試驗(yàn)卻沒有顯示類似的結(jié)果，這也許是因?yàn)椋擁?xiàng)試驗(yàn)在分析時(shí)沒有把1型和2型分開討論。

妊娠患者使用CGM

對于CGM最經(jīng)常提到的適應(yīng)癥之一妊娠，專責(zé)小組并沒有多加評論。據(jù)一項(xiàng)小規(guī)模但質(zhì)量較高的試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，妊娠期間可間斷使用CGM。

結(jié)論

CGM使用的時(shí)代即將到來。為了使患者能夠保持一個(gè)令人滿意的糖化血紅蛋白水平，CGM將成為很多患者的選擇。對于那些有嚴(yán)重低血糖（尤其是無癥狀性低血糖）高風(fēng)險(xiǎn)的患者，迫切需要進(jìn)行CGM設(shè)備相關(guān)的對照試驗(yàn)，以確定獲益情況。