靜脈內溶栓治療急性缺血性卒中病人的神經功能改善觀察

張艷華 趙施竹

河南鶴壁煤業集團總醫院神經內科 鶴壁 458000

美國國立神經系統疾病和卒中(NINDS)重組人組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)卒中研究表明靜脈rt-PA能夠改善急性缺血性卒中的預后,尤其是在發病后早期應用[1]。主要神經功能恢復是指美國國立衛生研究所卒中量表(NIHSS)記分明顯改善[2]。一些研究發現rt-PA治療組與安慰劑組相比神經功能恢復較好[3-4],3個月后患者預后良好。在rt-PA治療患者,發病年齡與預后有直接關系[5]。循證分析顯示女性預后較男性為優[6]。女性、血糖＜8 mmol/L、24 h內CT掃描無皮質損害與患者3個月后良好的神經功能恢復有關聯[7]。但是,與12個月后神經功能恢復的相關預測因素資料較少。早期主要神經功能改善和12個月良好預后的預測因素確定有助于病人治療選擇,對于更精確判斷預后有所助益。

1 資料與方法

1.1一般資料入選標準:(1)大于18歲的男性或女性;(2)隨機選擇發生腦卒中24 h以內的;(3)有至少持續60 min的神經傳導功能障礙(這個障礙必須從中風開始到開始治療的時候沒有臨床意義的波動);(4)進行隨機選擇前患者的神經影像學檢查必須和臨床診斷為急性缺血性中風相一致;(5)患者必須具有急性缺血性中風的臨床體征,顯示與中風有關的大腦中動脈區域;(6)基線NIHSS≥8,至少其中2點來自5和6部分;(7)中風前一刻mRS≤1。

排除標準:(1)神經影像學顯示是腦部腫瘤,腦部水腫伴有臨床上明顯的中線偏移及腦室受壓迫,腦干或者小腦梗塞,蛛網膜下出血,腦內和(或)腦室內出血;(2)影響實驗進行的嚴重并發癥或者系統性疾病末期;(3)心率異常史,急性心肌梗死發生72 h內,不穩定心絞痛,無償充血性心力衰竭,或者其它一些調查者認為會影響實驗的有效性的急性、重度、不可控制和持續性的心血管疾病;(4)導致神經學檢查困難的就病癥;(5)存在調查者認為影響試驗中患者合適性和參與的可能性的治療情況(如:重度的腎病或者肝病)。

1.2用藥方法病人均為發病后3 h內給予rt-PA治療,劑量為0.6 mg/kg,10%團注,其余部分在1 h內輸注[1]。溶栓后接受低分子右旋糖酐、復方丹參、阿司匹林等治療。

1.3觀察指標NIHSS、Barthel指數(生活質量評分)進行治療前與治療后 24 h、14 d、21 d對比,3月、12月時隨訪患者,進行Barthel指數評分及臨床療效評定。

1.4臨床療效評定標準根據神經功能改善情況評定:(1)基本痊愈:功能缺失評分減少91%～100%;(2)顯著改善:功能缺失評分減少46%～90%;(3)改善:功能缺失評分減少18%～45%;(4)無變化:功能缺失評分減少或增加17%以內;(5)惡化:功能缺失評分增加18%以上。

1.5統計學方法所有計量數據以均數±標準差表示,計數資料以頻數表示。采用SPSS 11.5統計軟件進行數據分析。OR值計算、療效的比較采用χ2檢驗;多組計量資料的比較采用方差分析。以P＜0.05為差異有顯著性意義。

表1 受試對象的一般資料

表2 單變量分析結果

2 結果

共有72例急性缺血性卒中患者完成治療及全部隨訪。患者平均年齡(53±12.3)歲,其中48例為男性(表1)。危險因素:高血壓56例(77.7%)、糖尿病 35例 (48.6%)、吸煙38(52.7%)、冠心病16例(22%)。腦卒中機制:大血管病變30(41.6%)、小動脈病變 17(23.6%)、心源性腦栓塞9例(12.5%)、其他原因 8例(11%)。23例病人(32%)在應用rt-PA后24 h神經功能明顯改善。性別、危險因素、CT異常及rt-PA應用時間在24 h神經功能改善與無改善患者之間無顯著差異。單變量分析顯示,年齡＜60歲(P=0.001)、入院時血糖水平＜8.0 mmol/L(P=0.001)及NIHSS基礎值10±6(P=0.005)與神經功能改善相關,見表2。多變量logistic回歸分析顯示,經性別、糖尿病、正常CT結果修正后,年齡＜60歲(OR 1.9,95%CI 1.7～3.2)、入院時血糖水平＜8 mmol/L(OR 3.87,95%CI 1.9～ 9.2)及輕、中度卒中(OR 2.79,95%CI 1.69～6.37)是神經功能恢復的獨立相關因素。無癥狀顱內出血(ICH)在神經功能顯著改善患者中發生率為 3/23(13%)例,無顯著改善患者為 15/49(30.6%),差異無統計學意義(P=0.47)。癥狀性ICH在神經功能無顯著改善患者為3/49(6.1%),神經功能顯著改善患者中為0,總體發生率為3/72(4.1%)。

24 h神經功能顯著改善的23例患者,21例(90.2%)在12個月時評價為預后良好(mRS 0 to 1)。另49例患者中,6例死亡(心肌梗死2例,ICH2例,腦水腫1例,敗血癥1例),12個月時良好預后者為11例(25.6%)。24 h神經功能顯著改善與無顯著改善患者比較,12個月時預后有統計學意義(mRS≤1,P＜0.0001;BI記分＞95,P=0.0001)。多變量分析顯示,24 h神經功能顯著改善是患者12個月良好預后(mRS≤1)的獨立預測因素(OR 13.9,95%CI 6.84 to 40.2)。

3 討論

本研究顯示患者24 h神經功能改善率為32%,與NINDS試驗相似[1]。年齡＜60歲、血糖水平＜8 mmol/L及輕、中度卒中(10±6)與神經功能改善顯著相關。經性別、卒中危險因素和腦CT掃描結果修正后,24 h神經功能顯著改善是患者12個月良好預后的獨立預測因素。治療時間和神經功能改善的關系尚難確定。有研究表明,女性患者可能會從rt-PA治療中獲益更多[8]。本研究中未發現女性患者比男性神經功能改善顯著及預后更好。本研究中顯示,年齡＜60歲與神經功能顯著改善相關,與先前研究一致[9]。此外,血糖水平＜8 mmol/L及輕中度NIHSS(10±6)也與神經功能顯著改善相關。需要注意ICH是影響rt-PA治療患者預后的一個因素。本研究中癥狀性ICH的總體發生率為4.1%,較NINDS的6.4%略低[1]。加拿大每年接受rt-PA治療的患者約25 000例。一項來自60個中心(45%教學醫院,55%社區醫院)的1 132例超早期缺血性卒中的患者接受rt-PA治療,研究結果與NINDS基本相似,接受rt-PA治療者受益,有癥狀腦出血發生率4.5%,病死率26%。結果表明在加拿大的教學醫院與社區醫院中rt-PA可用于臨床常規治療。在加拿大每1 000例rt-PA治療的患者比不治療的患者凈獲益3 460個生命質量調整年(quality-adjusted lifeyears,QALY,3.46 QALYs/每位患者)[10]。

rt-PA為第二代溶栓藥,是纖維蛋白選擇性溶栓劑(纖維蛋白親和性溶栓劑)。rt-PA由重組DNA技術生產,為單鏈分子,在靠近纖維蛋白-纖維酶原相結合的部位,結合于纖維蛋白上,使纖溶酶原轉變為纖溶酶,這樣就促使局部的纖維蛋白溶解,而對于循環中的游離型纖溶酶原的激活程度小。半衰期5～8 min[10]。因此,rt-PA引起全身性出血的幾率可能要比尿激酶少。盡管如此,rt-PA的最常見不良反應仍是出血反應。皮下、胃腸道及泌尿生殖器出血偶見。顱內出血罕有報道。為預防萬一,在應用rt-PA之前應該做有關凝血指標的檢測(PT、APTT及纖維蛋白原等),注意患者有無貧血,應查血型,一旦患者出血較嚴重可給予輸新鮮血或新鮮凍干血漿。本研究中202例超早期腦梗死患者用rt-PA靜脈溶栓治療過程中,A組(rt-PA 0.9 mg/kg,未用肝素)1例死于腦出血;B組(rt-PA 0.6～0.8 mg/kg,未用肝素)1例死于腦出血。顯然rt-PA靜脈溶栓B組較A組更安全。為防止靜脈溶栓后腦出血的發生,建議在溶栓前靜脈輸入20%甘露醇125 mL或250 mL。

總之,急性缺血性卒中患者rt-PA治療患者中,年齡＜60歲、入院時血糖水平＜8 mmol/L、輕中度卒中(NIHSS 10±6)與患者神經功能顯著改善相關。靜脈內溶栓治療24 h神經功能改善是預示12個月良好預后的重要指標。

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