86例妊娠合并子宮肌瘤行不同方式處理的臨床體會

徐玲玲

子宮肌瘤是常見的良性生殖系統腫瘤，通常發生在生育期年齡。妊娠合并子宮肌瘤的發病率約占子宮肌瘤的0.5% ～1.0%，占妊娠的0.3% ～1.2%[1]。對于妊娠合并子宮肌瘤如何選擇分娩方式以及如果行剖宮產是否同時剔除肌瘤，則需產科醫生慎重考慮，并應與孕婦及家屬進行良好溝通?，F對臨汾市人民醫院86例妊娠合并子宮肌瘤患者的臨床資料進行回顧性分析，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2003年3月至2009年2月住院分娩診斷為足月妊娠合并子宮肌瘤的患者86例，年齡在22～37歲，平均(28.4±2.5)歲。初產婦40例，經產婦46例;漿膜下子宮肌瘤32例，肌壁間肌瘤53例，黏膜下肌瘤1例;單發肌瘤82例，多發4例;子宮下段、峽部肌瘤14例，體部肌瘤72例;肌瘤直徑3～10 cm。經陰道分娩38例，行剖宮產并術中同時行子宮肌瘤剔除48例，與隨機選擇同期妊娠足月因臀位或社會因素單純剖宮產病例50例作對照。所有病例均無其他合并癥、并發癥及下腹部手術史等。

1.2 方法

86例患者B型超聲確診為足月妊娠合并子宮肌瘤，42例體部、底部肌瘤，小于5 cm認為肌瘤不阻礙產道，選擇陰道試產，其中38例產程進展基本順利并經陰道分娩，4例于試產中因出現胎兒窘迫或胎先露下降阻滯改行剖宮產。另44例包括子宮下段肌瘤、大于5 cm肌瘤和要求剖宮產患者，選擇腰麻下行子宮下段剖宮產，術中先行剖宮產取出胎兒，縫合切口后再剔除肌瘤，剔除操作與非孕期基本相同，但切口處肌瘤可直接從切口處分離瘤體，先縫合關閉瘤腔再縫合切口，術后常規直腸放置米索前列醇0.4 mg。選擇50例因臀位或社會因素單純剖宮產作為對照組，采用腰麻下子宮下段剖宮產，兩組抗生素應用、縮宮素應用均按常規使用。

1.3 觀察指標

觀察兩組產婦的手術時間、術中出血量、術后患病率、產后出血量、新生兒情況、住院時間。產后1年隨訪，經B型超聲檢查肌瘤是否存在及肌瘤大小并與產前進行比較。

1.4 統計處理

2 結果

2.1 妊娠合并子宮肌瘤經陰道分娩與行剖宮產并子宮肌瘤剔除術情況比較

妊娠合并子宮肌瘤經陰道分娩與剖宮產分娩均無新生兒重度窒息及產后出血，但經陰道分娩患者住院時間、費用明顯低于手術組 (見表1)，并于產后1年隨訪6例失訪，90%患者子宮肌瘤不同程度縮小，1年內無因子宮肌瘤而再次行手術患者。

表1 妊娠合并子宮肌瘤經陰道分娩與行剖宮產并子宮肌瘤剔除術情況比較(±s)

表1 妊娠合并子宮肌瘤經陰道分娩與行剖宮產并子宮肌瘤剔除術情況比較(±s)

組別 例數 術后住院時間/d 費用/元38 2.3±0.7 1 503±97剖宮產并肌瘤剔除術組 48 6.9±0.7 6 216±137 t值經陰道分娩組2.13 31.23 P ＜0.05 ＜0.05

2.2 單純剖宮產與剖宮產并子宮肌瘤剔除術情況比較

妊娠合并子宮肌瘤48例剖宮產加子宮肌瘤剔除與50例單純剖宮產者比較，手術時間延長，差異有統計學意義(P＜0.05);術中出血量、術后住院時間、患病率差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。兩組中無1例行子宮切除。

表2 單純剖宮產和剖宮產并子宮肌瘤剔除術情況比較(±s)

表2 單純剖宮產和剖宮產并子宮肌瘤剔除術情況比較(±s)

/%剖宮產并肌瘤剔除術組組別 例數 手術時間/min 術中出血量/mL 術后住院時間/d 術后患病率48 70.5±5.4 215±50.3 6.9±0.7 4.2單純剖宮產組 50 52.2±6.7 198±53.7 6.7±0.7 4.0 t值或 χ2值29.16 1.62 1.17 0.00 P ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 剔除子宮肌瘤病檢情況

剔除后子宮肌瘤病理檢查均為子宮平滑肌瘤，肌瘤變性18例，其中紅色變性14例，囊性變3例，玻璃樣變1例。

3 討論

對于妊娠合并子宮肌瘤的分娩方式，雖然多數產科醫生可以比較明確的作出正確判斷，但對很多患者及家屬存在誤區，認為子宮肌瘤一定會影響分娩而只能選擇剖宮產，對此應該加強醫患溝通，充分向其講明肌瘤因不同部位、大小而產生不同影響結果，對于位于子宮底部、子宮漿膜下、不阻礙產道、不妨礙胎先露下降、中等大小以下的肌瘤合并妊娠，是可以經陰道分娩而避免行剖宮產術[2]。如果妊娠合并子宮肌瘤實施剖宮產手術，在術中是否同時予以剔除肌瘤，以往存在兩種觀點:一種觀點認為在妊娠期子宮血液供應豐富、血管擴張，同時剔除肌瘤會造成出血多、易滲血、不易止血，以及增加感染、產褥病率的可能，所以不建議剖宮產同時行肌瘤剔除;另一種觀點則認為由于分娩后子宮生理性收縮和此時對縮宮素的敏感性，術中同時剔除肌瘤并不增加出血量，而且重要的是可以避免短期內再次手術給患者帶來的心理和經濟的雙重壓力，可以被多數患者所接受。本組資料顯示:剖宮產術中同時剔除肌瘤與單純剖宮產相比較，手術時間延長，差異有統計學意義，而術中出血、術后住院時間、術后病率等方面均無差異，且無一例行子宮切除者，所以可認為如果產婦無合并心臟病、心衰、子癇等已嚴重危及產婦安全需盡快完成手術的情況，剖宮產手術中同時剔除肌瘤并不增加手術風險，術后恢復良好，是安全可行的。只是延長了術后住院時間，費用增加了三倍。

產后1年隨訪發現經陰道分娩者90%肌瘤不同程度較產前縮小，剖宮產同時行肌瘤剔除者無1例復發，86例無因子宮肌瘤再次手術。

妊娠合并子宮肌瘤實施剖宮產手術后應注意:a)實施手術應該由有經驗的產科醫生進行;b)一般宜先做剖宮產，縫合剖宮產切口然后再剔除肌瘤;c)無論經陰道分娩或是剖宮產分娩同時剔除肌瘤者，產后均應密切觀察陰道出血量，并常規準備好加強子宮收縮的藥物如縮宮素、米索前列醇，以及備血;d)剔除肌瘤選擇適當的切口，近剖宮產切口處肌瘤可直接從此分離瘤體;e)剔除肌瘤術中如果創面出血較多，經一般處理無效，可以做髂內動脈或子宮動脈結扎術;f)妊娠合并子宮肌瘤分娩后尤其是剖宮產同時剔除肌瘤術后，應注意預防感染[3]。

[1] 鄭麗璇，徐彩生.妊娠合并子宮肌瘤117例的并發癥和處理[J].中國實用婦科與產科雜志，2002，18(12):745.

[2] 樂 杰.婦產科學[M].6版.北京:人民衛生出版社，2004.

[3] 連利娟，林巧稚.婦科腫瘤學[M].2版.北京:人民衛生出版社，1996.