結腸穿孔的診斷與治療

壯 毅，徐 進，岳茂興，李 瑛

(1.常州武進人民醫院急診外科，江蘇 常州 213000；

2.中國人民解放軍第306醫院，北京 100101)

結腸穿孔臨床少見，是一種嚴重的外科急腹癥。盡管手術和圍手術期處理技術的提高、抗生素的進步，結腸穿孔死亡率仍在不斷升高[1]。我院2004年7月至2011年3月收治結腸穿孔患者共12例，對其診斷和治療進行回顧分析，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2004年7月至2011年3月收治結腸穿孔患者共12例，其中男8例，女4例，年齡19～87歲，平均63.3歲。其中2例患者有腫瘤病史，近期接受化療或放療，2例有炎性腸病，2例有血吸蟲肝硬化，1例有腦癱后遺癥，1例有長期便秘。排除外傷性結腸破裂。

1.2 臨床表現與體征 所有患者均以不同程度的腹部疼痛就診，發病至入院時間為0.5 h至2周。9例全腹疼痛，3例下腹疼痛；伴發熱和血便各1例。8例全腹壓痛、反跳痛及肌緊張，其中部份呈“板狀腹”，4例局限性壓痛、反跳痛及肌緊張；2例腹部摸及包塊。

1.3 輔助與實驗室檢查 均行腹部立位平片或胸腹部聯合透視，7例出現膈下游離氣體，1例表現為腸梗阻；3例全腹部CT平掃，發現1例結腸腫瘤伴穿孔，1例結腸腫瘤和1例結腸穿孔；B超發現5例腹腔積液，1例腹腔包塊伴積液。血常規中白細胞(WBC)和性粒細胞百分比（N%）多數正常或輕度升高，僅少部分升高明顯。

1.4 診斷 11例經手術探查并結合術后病理明確診斷，1例由CT平掃明確，均為結腸穿孔。結腸穿孔原因及部位見表1。術前明確結腸穿孔診斷3例；7例擬急性腹膜炎、消化道穿孔或上消化道穿孔和1例擬腸梗阻行剖腹探查術。

1.5 治療方法 11例行手術治療，術中探查明確穿孔原因、部位及其他相關情況，決定手術方式、方法。大量溫生理鹽水清洗腹腔后，行結腸部分切除+近端造口+遠端封閉術(Hartmann術)4例；結腸造口+修補術3例；結腸修補+腸外置術1例，結腸修補術1例；結腸部分切除吻合術2例，再次以大量溫生理鹽水清洗腹腔至水清無污物。關腹前在局部和盆腔放置兩根以上引流管。術后予加強抗感染和有力對癥支持治療。出現較大局部膿腫者，行穿刺引流術，膿液予培養和藥敏試驗，并根據結果調整抗生素。1例行保守抗感染治療。

2 結果

患者住院時間12～49 d，平均23 d。10例病愈出院，2例出現嚴重并發癥后自動出院。嚴重并發癥為1例肺部感染、切口感染并裂開；另1例肺部感染、左膈下膿腫。1例出現真菌感染，經抗真菌治療后痊愈。

表1 結腸穿孔原因及部位(例)

3 討論

結腸穿孔是由多種原因引起的，主要有自發性、腫瘤性、炎性腸病、醫源性、憩室性和其他一些少見情況。本組資料顯示第一位是自發性結腸穿孔，占50%；其次是腫瘤性，占25%；還有克羅恩病、潰瘍性結腸炎和醫源性的。與西方人的以結腸憩室性穿孔和腫瘤性穿孔為主有所不同。原因是結腸憩室在西方人群中發病率高[2]，而在我國發病率明顯低[3]。但近年來結腸憩室發病率在我國也有明顯增高，可能憩室性穿孔也會增加，應引起重視。自發性穿孔[4]分糞性穿孔和特發性穿孔。前者常見慢性便秘患者，因堅硬糞塊壓迫腸壁，影響其血供致黏膜缺血壞死，產生特征性糞性潰瘍，在某些誘因作用下如用力排便、導瀉，潰瘍可能穿孔導致結腸穿孔。本組患者有便秘史的，術中探查也有堅硬糞塊壓迫腸壁的發現。后者原因不明，可能是由于腸內壓或腹內壓升高，腸管受力不均勻致成角處壓力過高，腸壁過度伸展變薄而穿孔。本組資料2例有結腸外腫瘤史，并且近期有化療實施，可能是化療影響結腸的黏膜再生，更有利于局部潰瘍的形成，進而出現穿孔。2例有結腸血吸蟲病改變，可能是血吸蟲卵引起的腸壁局部缺血和彈性變化等有關。

結腸穿孔的部位主要在乙狀結腸、橫結腸。本組病例50%發生部位為乙狀結腸，33%為橫結腸。乙狀結腸是穿孔最好發部位，尤其是乙狀結腸與直腸交界處。原因是乙狀結腸、直腸動脈和直腸上動脈之間無吻合，乙狀結腸和直腸交界處存在生理性缺血因素[5]。另外，本組患者平均年齡63.3歲，可能多數伴有動脈硬化，更會加重局部缺血，容易局部組織壞死穿孔。

結腸穿孔臨床少見，術前明確診斷相對困難。本組多數以急性腹膜炎、消化道穿孔或上消化道穿孔，行剖腹探查術而明確。也有術前診斷腸梗阻的，文獻報道[6]也有極似急性闌尾炎的。患者多數就診時，以全腹痛為主訴占75%(9/12)；而且體檢時全腹壓痛、反跳痛及肌緊張占66%(8/12)，其中部份呈“板狀腹”；加之腹部立位平片或胸腹部聯合透視，出現膈下游離氣體占58%(7/12)。以上原因，使其術前診斷上消化道穿孔成為經常性。值得一提的是，CT掃描可以提高術前的明確診斷率，這里3例行CT掃描，有2例明確了結腸穿孔。無論診斷是否明確，出現腹膜炎體征，排除原發性腹膜炎，都應及早行剖腹探查術。

手術方式的選擇要根據患者當時全身情況、穿孔原因、部位、大小、穿孔距手術時間、腹腔污染程度等進行綜合考慮[7]。本組乙狀結腸穿孔根據穿孔原因和穿孔大小選采用了結腸部分切除+近端造瘺+遠端封閉術(Hartmann術)或結腸造口+修補術6例；1例升結腸穿孔因為累及范圍較廣和術前有腸梗阻存在也采用了Hartmann術；2橫結腸穿孔采用結腸部分切除吻合術，1例修補術，1例修補+腸管外置術。基本原則是乙狀結腸和降結腸需近端造口，而升結腸和橫結腸可以一期吻合；較大的穿孔、多個穿孔、腸管血供差和腫瘤需行部分腸切除術，較小穿孔、污染輕和非腫瘤性的可行修補術。醫源性穿孔多數為結腸鏡檢查所致，因為有充分的腸道準備，可行直接修補術，甚至可行腹腔鏡修補術[8]。然而這樣的手術方式選用顯得保守，有文獻[9]認為經過認真選擇，即使存在彌漫性腹膜炎左半結腸穿孔也可行術中結腸灌洗+腸切除吻合術。術后予加強抗感染和有力對癥支持治療。出現較大局部膿腫者，行穿刺引流術，膿液予以培養和藥敏試驗，并根據結果調整抗生素。保證引流管通暢，一般在患者排氣排便，腹脹腹痛消失，體溫正常后方可拔管，應在7 d以上。有1例患者，腹痛兩周入院，經CT診斷為降結腸腫瘤穿孔，因其腹痛局限并有排氣排便，行非手術治療。

由于結腸穿孔患者多數為老年人，伴發癥又多見，以及結腸穿孔后大量污物進入腹腔，感染嚴重，所以有較高的死亡率。預后主要與感染相關，本組兩例自動出院患者均發生了難以控制的腹部和肺部感染。另有1例出現真菌感染，雖經抗真菌治療痊愈，但這樣大量、廣譜抗生素使用后的真菌感染也值得重視。

總而言之，結腸穿孔是多種原因引起的，好發于乙狀結腸。臨床表現為急性腹膜炎，彌漫性或局限性，術前明確診斷困難。考慮本病或不能排除者，都應盡早剖腹探查。合理采用手術方式，術后加強抗感染和支持治療。

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