一氧化氮吸入治療麻疹肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征患兒的護理

劉學英 徐梅先 張銀瑞 任志萍 李麗景

劉學英:女，本科，副主任護師

麻疹肺炎病變既累及間質又累及肺泡，對藥物治療不敏感，治療難度大，且極易發展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)［1］。2009年12月 ～2010年6月，我院對收治的12例麻疹重癥肺炎合并ARDS患兒采用吸入外源性一氧化氮(NO)治療，觀察治療后患兒呼吸功能的變化。現將臨床觀察效果與護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患兒12例，男8例，女4例。年齡3個月～2歲。按照《諸福棠實用兒科學》麻疹臨床診斷標準［2］。重癥肺炎并ARDS的診斷按照全國兒科危重學術研討會制定的標準［3］，本組患兒診斷全部符合標準。經NO治療后痊愈5例，好轉2例，自動出院3例，死亡2例。

1.2 方法 12例患兒均行氣管插管、機械通氣。NO氣體由上海復旦大學兒科醫院呼吸急救實驗室提供，NO治療儀接入呼吸機氣體環路，于吸氣管人機連接處監測吸入混合氣體的NO和NO2濃度，NO起始治療濃度為10×10－6。監測吸入NO前，吸入NO后1、6、12、24、48 h不同時間點血氧飽和度(SaO2)、PaO2、氧合指數(P/F)。如某個時間點NO療效開始不明顯，則將治療濃度減為原濃度的50%，每2 h遞減50%，3次減停，分別監測3個減量時間點SaO2、PaO2、P/F的情況。

1.3 統計學方法 應用SPSS 13.0統計軟件對數據進行統計學分析，檢測數據用均數±標準差表示，采用隨機區組設計的方差分析。α=0.05。

2 結 果(表1)

表1 吸入NO前及吸入后不同時間點SaO2、PaO2、氧合指數比較 (±s)

表1 吸入NO前及吸入后不同時間點SaO2、PaO2、氧合指數比較 (±s)

注:a與前個時間點相比P＜0.05;b與前個時間點相比P＞0.05

吸入時間(h)吸入NO濃度(×10－6)SaO2(%)PaO2(mmHg)P/F(kPa)0 10 59.90 ±4.01 33.60 ±4.35 16.80 ±2.17 1 10 65.30 ±4.27a44.70 ±3.83a26.00 ±2.31a 6 10 70.50 ±4.00a52.40 ±2.99a32.90 ±1.91a 12 10 75.60 ±3.86a57.40 ±2.72a35.80 ±1.18a 24 10 80.10 ±4.33a62.90 ±2.33a39.25 ±1.41a 48 10 81.40 ±4.22b64.10 ±2.13b40.30 ±2.07b 50 5 74.40 ±3.62a57.10 ±3.47a35.70 ±1.81a 52 2.5 72.90 ±3.93b55.80 ±3.74b34.90 ±2.30b 54 0 72.50 ±4.11b55.40 ±3.95b34.40 ±2.41b

表1顯示，吸入NO 24 h內，缺氧可得到明顯改善。吸入后48 h各監測指標雖較前繼續增高，但與吸入后24 h相比均無統計學差異(P＞0.05)。隨即將吸入濃度減為原濃度的50%，吸入50 h時三組數值均較前減低，且與吸入48 h時相比均有統計學差異 P＜0.05;52 h SaO2、PaO2、P/F雖較前繼續減低，但與吸入50 h時相比無統計學差異(P＞0.05);54 h時停止吸入。

3 護理

3.1 氣路氣密性檢查 使用前檢查氣路連接是否正確，然后打開瓶閥和減壓閥(先開瓶閥再開減壓閥)把肥皂水涂在氣路連接處，檢測氣密性。如有氣泡產生，可用生料帶密封。在治療過程中必須保證NO鋼瓶標氣輸出壓力在0.2～0.4 MPa之間，一般要求為0.3 MPa。

3.2 NO治療儀工作時的護理 保證呼吸機、NO治療儀和排出室外的氣路連接正常，否則嚴禁開氣，如果遇到異常關機必須在排除故障后方可使用，嚴禁帶故障操作。一旦進入治療，注意NO報警系統的監測，NO濃度超過80×10－6系統報警，按下消警鍵，系統自動關閉質量流量控制器，治療儀停止輸送NO標氣，而呼吸機繼續照常工作，在報警條件消失后如果需要用治療儀繼續治療時按鍵進入治療界面，治療儀重新開始工作。

3.3 保持呼吸道通暢 麻疹并發重癥肺炎的患兒，可出現氣促、發紺、呼吸困難等癥狀，是由于通氣功能與換氣功能障礙導致的缺氧和二氧化碳潴留，嚴重者可發展為呼吸衰竭，甚至心力衰竭而危及生命。NO治療期間，有效的呼吸道管理、及早發現呼吸道異常狀況并給予有效的治療是患兒病情好轉的關鍵。保持呼吸道通暢能有效預防呼吸衰竭，也是保證NO順利治療的關鍵。

3.4 呼吸機治療期間的護理 在機械通氣時，患兒有煩躁、大汗、胸廓起伏加劇、情緒異常波動，引起人機對抗，影響通氣效果及NO檢測結果。立即予以鎮靜治療后，根據患兒臨床癥狀、體征和血氣分析結果進行呼吸機參數的調節，待通氣效果較前明顯有所改善，檢查NO治療儀工作是否正常，并觀察患兒皮膚是否紅潤、胸部起伏是否對稱、患兒自主呼吸是否與呼吸機協調一致等。若出現胸部起伏不對稱可通過調節氣管插管的深度來糾正，自主呼吸與呼吸機不同步時可調節呼吸機和NO治療儀，使之與自主呼吸同步。

3.5 觀察監測指標 密切觀察血氧飽和度的變化，及時查血氣分析結果，并詳細記錄不同時間段吸入NO濃度、血氧飽和度、動脈血氧分壓、氧合指數值，比較吸入前、吸入后不同時間點數值的變化情況。

3.6 預防感染 肺部感染會加重ARDS患兒的病情，抗感染措施對麻疹合并ARDS治療非常重要。NO通氣、機械通氣，管道繁多，患兒病情嚴重，因此做各項操作都要嚴格無菌操作，操作前后要注意洗手，及時更換并消毒呼吸機的管路及NO通氣接頭等接觸呼吸道的設備。檢查氣管插管位置，觀察氣管切開處狀況，注意每日嚴格換藥。

3.7 營養支持 在治療過程中注意補充熱量、必需的氨基酸及維生素等，可通過鼻飼配方奶中適當加入蛋黃、巧克力等，或給予靜脈高營養即腸外營養，以保證患兒有足夠的能量供應，避免電解質紊亂和代謝失衡。

3.8 加強心理護理及健康教育，穩定患兒情緒 缺氧、人工氣道的建立、NO管道及儲氣瓶、導尿管等管道可使患兒產生強烈的恐懼和瀕死感，也使患兒的語言交流受到限制，因此心理護理尤為重要。護理人員通過耐心、細致地給患兒進行各項操作，多與患兒交流，鼓勵患兒，為其播放CD動畫片，病情嚴重不能交流者，多撫摸并進行肢體接觸使其有安全感。護理人員還應給患兒家屬講解病情、目前的治療情況、呼吸機治療的目的和重要性等，主動關心患兒及家屬，給予同情、理解與安慰，及時滿足患兒家屬的心理需求，使之配合治療。

3.9 NO治療儀使用后的護理 治療完畢后，繼續通入空氣，排凈氣路中的NO，防止NO對氣路中器件造成損害。NO傳感器為消耗品，隨著使用時間的加長輸出信號有所衰減，所以為了保證檢測的準確性，要求每半年標定一次。長期儲存時，將治療儀的進氣口和出氣口密封，安置于干燥清潔的地方避免進入灰塵和水分。

4 討論

經氣道應用外源性NO將具有雙重選擇性，一方面NO能改善缺氧癥狀，對麻疹合并ARDS具有治療作用;另一方面，吸入大劑量NO有一定的毒副作用。據文獻報道NO在0.1～40×10－6起顯著效應，且不呈濃度依賴性［4］。長期吸入NO也有一定的毒副作用。因此護理上要特別注意，使用前后嚴格氣路氣密性檢查，注意監測NO濃度，血氣分析氧飽和度等。因為NO進入血液后能迅速與氧合血紅蛋白結合，形成高鐵血紅蛋白(MHb)，當MHb超過一定濃度時會降低血紅蛋白(Hb)的攜氧能力［5］。另外，NO吸入后與氧反應形成NO2，當NO2達到一定濃度時，可產生嚴重的肺水腫，并且作為氧化物，它還可使細胞受損或死亡。所以NO治療儀和排除室外的氣路連接要嚴密，否則不要開機。一定時間內吸入適宜濃度的外源性NO可有效改善麻疹肺炎合并ARDS患兒的氣體交換功能，還可改善患兒的缺氧癥狀，為護理麻疹合并ARDS患兒提供新的、有效的護理措施，值得臨床推廣。

［1］夏 嬋，狄軍波.小兒麻疹合并肺炎急性呼吸窘迫綜合征8例［J］.臨床醫學，2007，27(10):64 －65.

［2］胡亞美，江載芳主編.諸福棠實用兒科學［M］.第7版.北京:人民衛生出版社，2005:728－732.

［3］董宗祈.急性肺損傷的診斷及評價［J］.小兒急救醫學，2000，7(3):115－117.

［4］趙鳴雁，馬勇勝，于凱江.等.外源性一氧化氮吸入治療急性呼吸窘迫綜合征［J］.中國急救醫學，2002，22(8):454 －455.

［5］陳運彬.高薇薇.一氧化氮治療新生兒持續肺動脈高壓42例療效觀察［J］.中國實用兒科雜志，2003，18(7):411 －413.