加速康復(fù)外科理念在胃癌圍手術(shù)期營養(yǎng)支持中的應(yīng)用

李 萍 鄒宏文 王 昱

李萍:女，本科，主管護(hù)師

加速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)這一概念最早由丹麥Kehlet提出［1］，主要是采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍手術(shù)處理優(yōu)化措施，包括術(shù)前心理輔導(dǎo)、改進(jìn)麻醉方式、注意術(shù)中保溫、術(shù)后早期拔管和早期進(jìn)食等措施，以減少或降低手術(shù)患者生理和心理創(chuàng)傷的應(yīng)激，使患者獲得快速的康復(fù)［2，3］。我科于2009年2月～2010年12月將FTS理念應(yīng)用于胃癌圍手術(shù)期的營養(yǎng)支持，療效滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者240例，均為行限期胃癌根治術(shù)患者，術(shù)前均通過胃鏡檢查、病理活檢確診，術(shù)前影像學(xué)等常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)肝、脾及胰等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無幽門梗阻、穿孔及大出血，術(shù)前未行化療、放療、中藥等治療，術(shù)前無手術(shù)禁忌證。所有入選者均無肝硬化及嚴(yán)重的心、肺及腎病，不需要聯(lián)合切除脾臟和胰腺。將240例患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各120例。觀察組男92例，女28例。年齡24～77歲，平均(55.44±11.39)歲;對照組男86例，女34例。年齡35～72歲，平均(55.86±12.46)歲。觀察組患者及家屬均愿意接受FTS營養(yǎng)支持［4］，并簽署知情同意書。兩組患者在性別、年齡、手術(shù)方式等方面比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取常規(guī)護(hù)理:(1)術(shù)前1～3 d進(jìn)無渣流質(zhì)飲食，術(shù)前12 h禁食，4 h禁水。(2)術(shù)前晚18:00口服甘露醇500 ml，術(shù)晨清潔灌腸，常規(guī)胃腸減壓。(3)術(shù)后飲食指導(dǎo)，術(shù)后1周內(nèi)禁食，1周左右肛門排氣后進(jìn)流質(zhì)飲食，12～14 h恢復(fù)正常飲食。進(jìn)正常飲食之前行TPN營養(yǎng)支持。

1.2.2 觀察組 采用FTS理念進(jìn)行圍手術(shù)期營養(yǎng)支持，具體方法如下:(1)術(shù)前晚20:00囑患者口服10%葡萄糖液1 000 ml，術(shù)前3 h給患者口服10%葡萄糖液500 ml，糖水均加溫，以防止冷飲引起患者胃腸道不適。(2)術(shù)日晨放置三腔喂養(yǎng)管至胃部，術(shù)中由手術(shù)醫(yī)師將喂養(yǎng)管頭部調(diào)整至空腸合適部位，一般放置在屈氏韌帶下或吻合口下方20 cm。(3)手術(shù)當(dāng)日囑患者飲溫開水500 ml，溫度不宜過低，防止引起胃腸道不適。術(shù)后第1 h總量增至1 000 ml，術(shù)后第2 h總量可增至1 500 ml。(4)術(shù)后24 h逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)，同時(shí)協(xié)同使用TPN營養(yǎng)支持。

1.3 評價(jià)指標(biāo) (1)采用本院自行設(shè)計(jì)的“出院患者滿意度調(diào)查表”在出院前進(jìn)行問卷調(diào)查。內(nèi)容包括:患者一般情況、疾病相關(guān)知識(shí)掌握程度、對護(hù)士健康指導(dǎo)的滿意度。(2)詳細(xì)記錄術(shù)后兩組相關(guān)評定指標(biāo)數(shù)據(jù):腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、靜脈輸液時(shí)間、體重下降、并發(fā)癥發(fā)生率及住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，等級資料的比較采用兩獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較進(jìn)行兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)。α =0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者對護(hù)理滿意度的比較(表1)

表1 兩組患者對護(hù)理滿意率的比較 例(%)

表1結(jié)果顯示，觀察組患者對護(hù)理滿意度明顯高于對照組，不滿意明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組患者術(shù)后相關(guān)評定指標(biāo)比較(表2)

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)評定指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)評定指標(biāo)比較(±s)

注:*代表t'檢驗(yàn)

組別 例數(shù) 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間(d)排氣時(shí)間(d)靜脈輸液時(shí)間(d)住院天數(shù)(d)體重下降(kg)＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01觀察組對照組t值P 120 1.0 ±0.5 3.3 ±1.0 3.5 ±0.5* 5.8 ±1.2* 2.3 ±0.7*120 2.0 ±2.5 4.5 ±1.0 5.0 ±1.0* 9.5 ±2.2* 3.5 ±1.4*15.5 9.3 14.7 16.2 8.4值

表2結(jié)果顯示，兩組患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、住院天數(shù)、體重下降方面比較，均P＜0.01，靜脈輸液時(shí)間比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥4例，對照組發(fā)生6例，兩組比較 χ2=0.4(P＞0.05)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 FTS理念提高患者對護(hù)理工作的滿意度 FTS理念是指采取一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理優(yōu)化措施，以減少手術(shù)患者的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)的目的。其核心環(huán)節(jié)是減少患者的創(chuàng)傷與應(yīng)激損害，它不僅要求手術(shù)微創(chuàng)，更重視圍手術(shù)期的其他處理對手術(shù)患者康復(fù)的影響［4］。FTS不僅提供了較傳統(tǒng)護(hù)理更好的醫(yī)療服務(wù)，而且有效地提高醫(yī)療資源利用率，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用;同時(shí)減輕了患者的痛苦，縮短了療程。進(jìn)一步促進(jìn)了由重視癌癥患者生命的數(shù)量向生命質(zhì)量的轉(zhuǎn)化，提高患者對護(hù)理工作的滿意度。

3.2 FTS理念對圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的影響分析 圍手術(shù)期護(hù)理在FTS理念中是不可缺少至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。在術(shù)前，也就是在手術(shù)導(dǎo)致生理應(yīng)激反應(yīng)之前，采取相關(guān)的圍手術(shù)期營養(yǎng)支持，幫助患者進(jìn)入更好的狀態(tài)，從而達(dá)到快速康復(fù)的目的。FTS理念的一個(gè)重要結(jié)果是縮短了住院時(shí)間，因?yàn)闇p少了術(shù)前腸道準(zhǔn)備時(shí)間，縮短了術(shù)前平均住院日，術(shù)后采用極早進(jìn)食及早期腸內(nèi)營養(yǎng)等一系列措施，加速了患者的康復(fù)，縮短了靜脈輸液時(shí)間。

3.2.1 指導(dǎo)擇期手術(shù)的術(shù)前禁食禁飲 術(shù)前禁食禁飲時(shí)間的改變是FTS的一項(xiàng)重要內(nèi)容。傳統(tǒng)的腸道準(zhǔn)備方法，將術(shù)前禁食12 h禁飲4 h作為圍手術(shù)期術(shù)前準(zhǔn)備的常規(guī)內(nèi)容。然而長時(shí)間的禁食水會(huì)對患者產(chǎn)生諸多不利的影響，如口渴、饑餓、煩躁、頭痛、脫水、血容量不足、低血糖等。FTS認(rèn)為，術(shù)前2 h進(jìn)水或碳水化合物有利于患者的康復(fù)。縮短禁飲時(shí)間可增加患者的舒適，減少低血糖等不良反應(yīng)的發(fā)生，減輕術(shù)后嘔吐［5］。

3.2.2 改變傳統(tǒng)的術(shù)前腸道準(zhǔn)備 加速康復(fù)外科理念不主張常規(guī)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備。傳統(tǒng)的腸道準(zhǔn)備在手術(shù)前一晚進(jìn)行，大部分胃腫瘤患者將面臨或者已經(jīng)存在營養(yǎng)不良的問題［6］，而腸道準(zhǔn)備只會(huì)進(jìn)一步加重患者術(shù)前的營養(yǎng)不良。機(jī)械性灌腸往往會(huì)導(dǎo)致脫水，并增加術(shù)后腸管水腫及腸麻痹的發(fā)生率［7］，增加吻合口瘺的發(fā)生率［8］。因此，觀察組患者均未行常規(guī)的腸道準(zhǔn)備，增加了患者的舒適感，同時(shí)也避免了心理應(yīng)激的發(fā)生。

3.2.3 術(shù)后早期進(jìn)食 術(shù)后盡早恢復(fù)進(jìn)食是快速康復(fù)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。有研究表明，早期恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食可以減少腹部手術(shù)后的感染并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，且不增加吻合口瘺的發(fā)生率［9］。術(shù)后早期進(jìn)食，可以降低高分解代謝，進(jìn)食遵循少量多次、逐漸增量的原則進(jìn)行。術(shù)后4 h鼓勵(lì)患者經(jīng)口進(jìn)食，在手術(shù)日口服約500 ml能量輔助液，以攝入能量和蛋白質(zhì)，以后逐日增加攝入量，直到進(jìn)食達(dá)到正常量。

3.2.4 術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng) 以往胃癌手術(shù)需要肛門排氣后方可進(jìn)食，F(xiàn)TS強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)是一種有效的營養(yǎng)支持手段［10，11］，能夠降低腹腔切口及肺部感染的發(fā)生率，并促進(jìn)腸蠕動(dòng)，降低分解代謝，保護(hù)腸黏膜屏障［12］。中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)(CISPEN)關(guān)于圍手術(shù)期EN應(yīng)用指南中指出，對于胃腸道功能正常的圍手術(shù)期患者，EN是首選的營養(yǎng)支持手段。觀察組采用24 h后逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)。早期應(yīng)用EN必須注意觀察患者惡心、嘔吐及腹脹等不適。觀察組中有4例患者出現(xiàn)嘔吐，藥物對癥處理后緩解。

4 小結(jié)

FTS是一種結(jié)合手術(shù)麻醉營養(yǎng)護(hù)理的綜合治療理念，符合當(dāng)前外科學(xué)發(fā)展趨勢，其圍手術(shù)期護(hù)理模式是一種理想的護(hù)理模式。FTS理念應(yīng)用于胃癌圍手術(shù)期營養(yǎng)支持中，縮短了靜脈輸液時(shí)間，使腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間提前，減少了體重下降，減少了住院天數(shù)，提高了患者的滿意度。

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